Вместо послесловия

Вместо послесловия: о создании Центра по болезням миокарда и перикарда в Факультетской терапевтической клинике им. В.Н.Виноградова

Инновационная кардиология: спрос и предложение

Хотелось бы начать с того, что тема некоронарогенных заболеваний для ФТК далеко не случайна. Она органично возникла в отделении кардиологии, которое всегда избегало узкой специализации и занималось полным спектром кардиологических заболеваний в их взаимодействии с другими внутренними болезнями, имело тесный контакт с "большими" и интервенционными кардиохирургами. С момента создания отделения в 1976 г. его научной работой руководит профессор Александр Викторович Недоступ, многолетние исследования которого посвящены различным аспектам нарушений ритма сердца, в том числе поиску их этиологии. На каком-то этапе нас особенно заинтересовало выяснение природы многочисленных и порой трудно курабельных "идиопатических" аритмий, причина которых оставалась неясной. Так возникла идея исследования иммунных механизмов аритмий (и лечения их с помощью плазмафереза), проведения биопсии миокарда, которая дала богатые результаты.

Идею проведения биопсии миокарда безоговорочно поддержал заведующий кафедрой и директор клиники в 2004-2016 годах, профессор Виталий Андреевич Сулимов, который не только сразу поверил в необходимость научного поиска в сложной и неизведанной области кардиологии и почувствовал перспективность нового для клиники направления, но и сделал все для его реализации: в 2007 г. впервые на Девичьем поле на базе созданного им отделения интервенционной кардиологии организовал и до последних дней работы в клинике лично проводил эндомиокардиальную биопсию, привлек к сотрудничеству своих коллег - интервенционных кардиологов, лучших морфологов нашего Университета, своим авторитетом создавал нам поддержку в среде консервативных порой кардиологов и аритмологов, обеспечивал возможность представлять наши данные на международных конгрессах.

Совсем незадолго до смерти Виталий Андреевич искренне поздравил нас с выходом очередной статьи, и последним его горячим пожеланием было: не останавливайтесь! Его потерю мы с горечью ощущаем каждый день, но и сила его поддержки, энтузиазма, веры в успех, заданная им высокая планка работы и научного поиска, идеи по дальнейшему направлению исследований остаются с нами. Создание на базе отделения кардиологии ФТК Центра по болезням миокарда и перикарда - закономерный итог и продолжение 10-летних поисков. За эти годы в ФТК сформировались солидные регистры больных с "идиопатическими" аритмиями (более 400 пациентов) и синдромом ДКМП (более 300 пациентов), среди которых значительную долю составляют больные с миокардитами, регистры некомпактного миокарда (более 100 больных), аритмогенной дисплазии правого желудочка (более 50 больных), перикардитов (более 50 больных), других кардиомиопатий и каналопатий. Думаю, что на сегодня мы полностью готовы к созданию Центра по болезням миокарда и перикарда.

Создание Центра обозначит сформировавшиеся приоритеты, облегчит поиск для врачей и больных и, несомненно, увеличит поток пациентов, поможет им быстрее поступить к нам для диагностики и лечения. Врачи, которые слышат наши выступления на кардиологических конгрессах, с большим энтузиазмом относятся к идее создания центра, в который можно будет оперативно направлять пациентов со всей России. НКЗМ - относительно малоизвестные для врачей и своеобразные, хотя и нередкие заболевания, с которыми больным обращаться особенно некуда. "У нас нет пери/миокардитного отделения" - типичная форма отказа даже в центральных кардиологических учреждениях. Биопсию в Москве и по всей России выполняют единичные клиники. Примерно такая же ситуация и в европейских странах - пациенты концентрируются в немногочисленных специализированных центрах. Это связано с объективной сложностью диагностики и лечения, а фактор времени при НКЗМ очень важен: терапия в начале заболевания намного эффективнее, чем в дальнейшем.

Биопсия миокарда - способ выяснить природу заболевания

В отличие от более привычных для врачей заболеваний сердца (ИБС, гипертонии, пороков), найти субстрат болезни и диагностировать заболевание миокарда очень трудно, даже применяя такие методы диагностики как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия и ультразвуковое исследование сердца со всеми их возможностями. Для большинства НКЗМ, и в первую очередь для миокардитов, биопсия миокарда остается "золотым стандартом" диагностики. По выражению еще одного многолетнего директора ФТК и нашего общего учителя, Владимира Ивановича Маколкина, который тоже всячески поддерживал зарождение этого направления, только биопсия дает возможность "увидеть кусочек болезни".

Интервенционные кардиологи не очень любят этот метод, потому что при небольшой сложности он сопряжен с определенным напряжением и риском. Сердце является одним из самых малодоступных для биопсии органов (справедливости ради замечу, что на сегодня проводится даже биопсия головного мозга). Однако эндомиокардальная биопсия используется в мире более 50 лет и хорошо отработана. Условием проведения биопсии в нашей клинике с самого начала была надежная поддержка со стороны хирургов Клиники сердечно-сосудистой хирургии. Главным условием безопасности биопсии является опыт специалиста (еще один аргумент в пользу создания специализированных центров) - В.А.Сулимов успел подготовить себе смену, и выполнение биопсии на базе отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения УКБ№1 (зав. профессор С.А.Кондрашин) успешно продолжается.

Помимо технической составляющей самой процедуры, необходимости своевременной закупки всего комплекта одноразовых инструментов для биопсии, важнейшим звеном является собственно исследование полученного материала. Морфологическое исследование биоптатов с 2007 г. проводит зав. кафедрой патологической анатомии имени академика А.И.Струкова, профессор Евгения Александровна Коган. Качество ее заключений - на самом высоком уровне. Мы сразу осознали необходимость проведения диагностики вирусной инфекции. Мало увидеть миокардит - надо точно знать, вирусный он или нет, от этого напрямую зависит лечение. Эта линия была организована с самых первых процедур биопсии. Последнее достижение: в 2015-2016 гг. наши морфологи начали проводить иммуногистохимическое исследование биоптатов (с определением маркеров лимфоцитов, макрофагов, врожденного иммунитета и пр.). И сразу увидели, насколько высокоинформативный результат это дает. На сегодня мы можем говорить о том, что исследование биоптатов проводится у нас на мировом уровне. О недостаточной информативности биопсии миокарда говорят, как правило, лишь те специалисты, которые не имеют возможности ее проводить.

Наконец, важнейшим условием эффективности биопсии миокарда является наличие клиницистов - специалистов по диагностике и лечению НКЗМ, которые знают, что дальше делать с пациентом, которому поставлен диагноз. В России так сложилось, что биопсия чаще выполняется в кардиохирургических стационарах (параллельно с радиочастотной аблацией аритмий, например): при этом ответ морфологов попадает в руки хирургов уже после выписки больного, и вопрос его медикаментозного лечения остается открытым. Именно поэтому мы считаем выполнение биопсии миокарда в терапевтической клинике оптимальным и наиболее полезным для пациента вариантом. Понимая невозможность и в ряде случаев ненужность выполнения биопсии миокарда всем пациентам с НКЗМ, мы разработали уточненные критерии отбора на биопсию, напрямую ориентированные на дальнейшее лечение, и с успехом их применяем.

Сегодня такая установка в мире, что если вы диагноз миокардита не подтвердили с помощью биопсии миокарда, то вы не имеете права его лечить. В результате миокардит в России не лечат совсем, лечат поздно или недостаточно агрессивно. Проблема в том, что само лечение очень непростое. Это серьезная иммуносупрессивная терапия, такая же, как при системных болезнях соединительной ткани, она имеет свои побочные эффекты. Для того чтобы ее назначать, врач хочет быть уверенным в том, что он действительно имеет дело с миокардитом, и понимать, с каким именно. Разработанный нами алгоритм неинвазивной диагностики миокардита в значительной степени решает эту задачу, когда нет возможности сделать биопсию. Должна быть разумная, взвешенная смелость в работе с такими больными - отказ от лечения миокардита для многих из них губителен.