Глава 10. Основные принципы лечения ВИЧ-инфекции

Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИД Минздрава России рекомендует начинать лечение ВИЧ-инфекции в период фазы острой инфекции, при наличии вторичных заболеваний или количестве CD4-клеток менее 300 в 1 мм³ и/или

РНК ВИЧ более 60 000 копий в 1 мл.

Для контроля эффективности проводимого лечения ВИЧ-инфекции/СПИДа необходимо проводить динамическое наблюдение за состоянием больного, показателями иммунного статуса и уровнем вирусной нагрузки. Согласно критериям ВОЗ, терапию необходимо изменить из-за неэффективности, если имеет место:

1) менее чем 10-кратное (1,0 log) снижение уровня РНК ВИЧ в плазме через 4 нед после начала лечения;

2) сохранение уровня РНК ВИЧ выше порога определения в течение 4-6 мес после начала терапии. Хотя в этом случае необходимо учитывать степень первоначального снижения концентрации РНК ВИЧ в плазме, например, если у больного с исходной концентрацией РНК ВИЧ 10 млн копий в 1 мл через 6 мес вирусная нагрузка определяется, но остается стабильной на уровне <10 000 копий в 1 мл, не следует торопиться с изменением терапии;

3) любое значительное повышение концентрации РНК ВИЧ в плазме (в 3 и более раз по сравнению с минимальным уровнем), не связанное с интеркуррентной инфекцией, вакцинацией или методологией исследования;

4) ухудшение клинической картины. В то же время нужно иметь в виду, что не во всех случаях проявления СПИДа, развившегося после начала терапии и свидетельствующего об ухудшении клинического состояния больного, указывают на неэффективность антиретровирусной терапии.

Так, если имело место снижение уровня РНК ВИЧ в плазме менее чем в 10 раз, можно сделать вывод о неэффективности лечения. Однако если антиретровирусный эффект был хорошим, но лечение начато уже на фоне выраженного иммунодефицита, появление новых оппортунистических заболеваний не обязательно будет свидетельствовать о неэффективности антиретровирусного лечения, этот факт может указывать на сохранение тяжелой иммуносупрессии, которая не уменьшилась, несмотря на подавление репликации вируса. Сходным образом ускоренное снижение числа CD4-клеток позволяет предположить прогрес-сирование иммунодефицита при условии использования адекватных методов лечения.

Кроме того, анализируя эффективность лечения ВИЧ-инфекции мощной антиретровирусной терапией на основании общего состояния больного, необходимо учитывать, что у больных с далеко зашедшей формой ВИЧ-инфекции/СПИДа и оппортунистическими инфекциями на ее фоне в ряде случаев идет восстановление иммунной функции, а это в свою очередь приводит к более выраженному иммунному ответу и появлению клинической картины вторичных заболеваний, которые ранее не проявлялись в силу иммунодефицита.

Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИД Минздрава России предлагает лечение назначенной схемой считать неэффективным при появлении новых клинических симптомов вторичных заболеваний, при сохраняющемся низком уровне вирусной нагрузки в плазме, но прогрессирующем снижении количества CD4-клеток или, наоборот, при сохраняющемся уровне СD4-клеток, но повышающейся концентрации вирусной нагрузки до исходного уровня (уровня до начала лечения).

При необходимости прерывания противоретровирусной терапии из-за неэффективности в целях предотвращения развития резистентности ВИЧ к препаратам их отменяют все одновременно с учетом периода выведения из организма. В случае токсической реакции, если неизвестно точно, на какой лекарственный препарат она возникла, целесообразно также сразу отменить все препараты и при возможности назначить новую схему.

Назначение противоретровирусной терапии должно осуществляться специалистом, имеющим опыт лечения больных ВИЧ-инфекцией, - специалистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом.