7.1. ФОРМИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ
Клинический пример
Больной Б., 53 года, обратился к врачу с жалобами на кашель с выделением буроватой мокроты, колющую боль в грудной клетке при дыхании, одышку при ходьбе, быструю утомляемость, слабость, повышенную потливость, повышенную температуру тела (38,8 °С).
Из истории развития болезни известно, что заболел остро, 2 дня назад, когда отметил озноб, повышение температуры тела до 39,1 °С, появление сухого кашля, боли в грудной клетке, усиливающейся на вдохе и при кашле. Накануне работал на открытом воздухе и попал под сильный дождь. Расценив свое состояние как простуду, самостоятельно принимал парацетамол, после чего температура снижалась до 37,9-38,4 °С, но через 4-6 ч вновь повышалась до 38,9-39,4 °С. Через сутки после первого повышения температуры появились одышка при быстрой ходьбе, слабость, повышенная потливость, начала отделяться мокрота бурого цвета.
Из истории жизни установлено, что больной рос и развивался соответственно возрасту. В течение 3 лет служил в военно-морском флоте. В дальнейшем работал электриком. Туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями не болел. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Алкоголь употребляет эпизодически. Аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные средства не отмечает. Отец больного умер от острого нарушения мозгового кровообращения на фоне АГ в возрасте 74 лет.
Общий осмотр: больной нормостенического телосложения, достаточного питания. Кожный покров бледный, влажный, цианоз губ. ЩЖ
0- й степени по ВОЗ. ЧДД 19 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, безболезненная при пальпации. Перкуторный звук притуплен слева, в пятом-девятом межреберье. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом. Единичные влажные хрипы в девятом-десятом межреберье слева. Голосовое дрожание не изменено. Пульс 94 в минуту, ритмичный, умеренного наполнения, не напряжен. АД 115/65 мм рт ст. Верхушечный толчок визуализируется в пятом межре-берье. Границы относительной сердечной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - третье межреберье, левая - по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 94 в минуту. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Край печени - у правой реберной дуги, гладкий, эластичный. Почки, селезенка, ПЖ не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.