3.1. ФОРМИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Клинический пример
Больной Б., 69 лет, обратился к врачу с жалобами на приступообразную боль в области сердца и за грудиной давящего характера, возникающую при ходьбе в привычном темпе на расстояние более 500 м и подъеме по лестнице на 3-4-й этаж, с иррадиацией в левую руку, продолжительностью до 3-5 мин, прекращающуюся в покое и после приема нитроглицерина в течение 1-2 мин; головную боль сжимающего и распирающего характера, преимущественно в затылочной области, мелькание мушек перед глазами при повышении АД до 200/120 мм рт.ст.; одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на второй этаж), сопровождаемую сердцебиением; отечность голеней и стоп, отчетливо проявляющуюся во второй половине дня; снижение настроения с чувством общей подавленности и раздражительности; ухудшение памяти.
Из истории развития болезни врач выяснил, что в течение последних 10 лет больной отмечал постепенное повышение АД до 190-200/100120 мм рт.ст. За медицинской помощью не обращался, при повышении АД эпизодически принимал вначале резерпин + дигидралазин + гидрох-лоротиазид (Адельфан*) и раувольфии алкалоиды (Раунатин*), затем эналаприл. Три года назад стал отмечать снижение толерантности к физической нагрузке и появление боли в области сердца вышеописанного характера. Для купирования боли принимал нитроглицерин. В последние годы стал обращать внимание на постоянно сниженное настроение, подавленность, раздражительность, ухудшение памяти.
Из истории жизни известно, что больной рос и развивался соответственно возрасту. В течение 3 лет служил в военно-морском флоте.
В дальнейшем работал шофером. С 60 лет на пенсии. Туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями не болел. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Курит 1-1,5 пачки сигарет в день в течение 50 лет. Алкоголь употребляет эпизодически. Аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные средства не отмечает. Отец умер в 54 года от инфаркта миокарда (ИМ). У матери и сестры регистрировалось повышенное АД, сестра умерла в 60 лет от нарушения мозгового кровообращения.