Глава 4. Вторичные кардиомиопатии

4.1. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

4.1.1. Амилоидоз

Общие представления и формы амилоидоза

Амилоидоз - заболевание, при котором в различных органах и тканях откладываются тонкие (7-10 мм) фибриллы амилоида - протеина, образующегося в результате нарушения формирования вторичной и третичной структуры различных белков, с возможным поражением сердца в виде РКМП [1, 2]. В настоящее время установлены структурные особенности амилоида при различных формах болезни, а также идентифицированы гены и виды мутаций, отвечающие за синтез этих белков [3-5].

В составе устойчивых к деградации тканевых отложений при амилоидозе также обнаруживаются сывороточный компонент P и другие вещества, включая протеоглика-ны и гликозаминогликаны, аполипопротеин Е, коллаген IV типа и ламинин. Форма амилоидоза определяется типом белка-предшественника (табл. 4.1). Данная патология

считается довольно редкой: так, частота ежегодно регистрируемых случаев заболевания в США составляет 10,5 на 1 млн населения [6].

Таблица 4.1. Особенности различных форм амилоидоза сердца

Наиболее распространен вторичный (AA) амилоидоз, который развивается у больных туберкулезом, у пациентов с хроническими на-гноительными заболеваниями легких, ревматоидным артритом, остеомиелитом, опухолями и др. При этой форме амилоид обычно откладывается в почках, печени, селезенке и надпочечниках, а в клинической картине преобладают симптомы поражения почек (протеинурия, нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность).

У пациентов с вторичным амилоидозом при патолого-анатомическом исследовании обнаруживают отложения амилоида в сердце, но они редко бывают значительными и не вызывают развития СН и других клинических проявлений.

Сходное течение характерно для наследственного амилоидоза при периодической болезни (средиземноморская лихорадка), для которого характерно отложение в органах мутантного транстиретина (TTR), являющегося одним из нестабильных вариантов преальбумина с молекулярной массой 55 кДа в мономерной форме. Чаще всего амилоидоз такого типа возникает в результате замены одного нуклеотида в гене транстиретина, что сопровождается заменой одной аминокислоты в зрелом белке. Описано около 100 точечных мутаций гена TTR, приводящих к синтезу этого типа амилоида в печени, самыми частыми из которых являются Val30Met и Val122Ile. В случае наличия первой повсеместно распространенной мутации в клинической картине доминируют симптомы невропатии, а кардиальная патология ограничивается дисфункцией синусового узла и небольшой степенью инфильтрации миокарда. Val122Ile, напротив, является причиной развития амилоидной КМП у 3-4% афроамериканцев в США, а также среди выходцев из стран Карибского бассейна, манифестирующей в возрасте 60-70 лет, хотя пенетрантность данной мутации является низкой, составляя менее 10% [7]. Невропатия при данной патологии заключается лишь в наличии синдрома запястного канала [8].