Дополнительные материалы к книге, не вошедшие в книжную версию

Утопление

Утопление - асфиксия, возникающая при погружении всего тела или лица в жидкость, в большинстве случаев - в воду. От утопления следует отличать понятие "смерть в воде", когда летальный исход наступает в результате заболевания (например, нарушения мозгового кровообращения).

Этиология и патогенез

Выделяют первичное (истинное, "мокрое"), которое наблюдается в 75-95% случаев, а также асфиктическое ("сухое") и синкопальное утопление.

При первичном утоплении жидкость попадает в легкие. При утоплении в воде, в зависимости от ее характера - морская (соленая) или пресная - развиваются различные патогенетические механизмы, которые обусловлены разницей осмотического давления с плазмой крови. Однако принципиального влияния на клинические проявления характер воды не оказывает - в обоих случаях наличие жидкости в альвеолах блокирует вентиляцию и вызывает отек легких, что быстро приводит к развитию гипоксемии и гипоксии. Одновременно за счет вымывания сурфактанта уменьшается поверхностное натяжение альвеол и развиваются ателектазы. При длительности утопления 5-7 мин, как правило, наступает смерть.

Асфиктическое утопление развивается без аспирации воды в легкие в результате рефлекторного ларингоспазма с закрытием голосовой щели и остановкой дыхания. Обычно наблюдается при погружении загрязненную или хлорированную воду, а также при сильном страхе.

Синкопальное утопление возникает в результате рефлекторного прекращения сердечной и дыхательной деятельности из-за перепада температуры вследствие погружения в холодную воду. Аспирация воды в легкие в этом случае незначительная.

Клиническая картина

Состояние пострадавшего зависит от длительности пребывания в жидкости, характера жидкости и ее аспирированного объема, возраста и преморбидного фона. Первичное утопление может проявляться в легкой и тяжелой форме, при асфиктическом и синкопальном утоплениях наблюдается клиническая смерть.

При легкой форме утопления сознание сохранено, могут быть возбуждение или заторможенность, неадекватное поведение, часто отмечается рвота, характерны бледность кожного покрова, мышечная дрожь, тахикардия, тахипноэ, повышение АД.

При тяжелой форме утопления выделяют 3 стадии.

· Предагональная - характерны утрата сознания, бледно-цианотичный цвет кожного покрова, рвота и отхождение пенистой розовой мокроты изо рта, пульс частый и слабого наполнения, брадипноэ, снижение АД.

· Агональная - характерны глубокая кома, зрачки расширены, сердечные сокращения сохранены, но пульс на периферических артериях не определяется, дыхание угнетено.

· Клиническая смерть - отмечаются отсутствие дыхания и кровообращения, арефлексия и атония мышц, выраженный разлитой цианоз кожного покрова (при первичном и асфиктическом утоплении) или резкая бледность (при синкопальном утоплении).

Осложнения: пневмония, почечная недостаточность.

Лечение

При легкой форме утопления ребенка необходимо согреть, успокоить, дать теплое питье и госпитализировать.

Алгоритм неотложной помощи при тяжелой форме утопления

Создание дренажного положения необходимо для удаления воды. Для этого выполняется один из приемов:

· пострадавшего укладывают лицом вниз через согнутое бедро и наносят удары ладонью между лопатками (рис. 1);

· пострадавшего укладывают на бок и надавливают ладонью на верхнюю часть живота;

· пострадавшего обхватывают руками в области живота (спиной к себе) и поднимают вверх, выдавливая воду.

Длительность выполнения приема должна быть не более 10 с.

Дальнейшее лечение пострадавшего проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии стационара.

Профилактика

Профилактики утопления включает:

· санитарно-просветительную работу с родителями и детьми сознательного возраста;

· использование ограждений водоемов и бассейнов;

· обучение детей плаванию.

Рис. 1. Прием для создания дренирующего положения

Примеры тестовых заданий

1. В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ АСФИКТИЧЕСКОГО УТОПЛЕНИЯ КЛЮЧЕВУЮ РОЛЬ ИГРАЕТ:

а) блокада вентиляции в альвеолах жидкостью;

б) вымывание сурфактанта из альвеол;

в) отек легких;

г) ларингоспазм.

2. Длительность ПРОВЕДЕНИЯ ПРИЕМОВ ДЛЯ СОЗДАНИЯ ДРЕНАЖНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ДОЛЖНА СОСТАВЛЯТЬ НЕ БОЛЕЕ:

а) 10 с;

б) 30 с;

в) 1 мин;

г) 2 мин.

Правильные ответы: 1 - г; 2 - а.

Список литературы

1. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Неотложная педиатрия: учебное пособие. - СПб.: СпецЛит, 2010 - 568 с.

2. Макуэйя-Джонс К., Молинеукс Э., Филлипс Б., Витески С. Современная неотложная помощь при критических состояниях у детей: практическое руководство. - М: МЕДпресс-информ, 2009 - 464 с.

3. Неотложная педиатрия: национальное руководство / под ред. Б.М. Блохина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 832 с.

Холодовая травма - повреждение, возникающее в результате воздействия низкой температуры, проявляющееся локальными (отморожение) и/или общими изменениями (переохлаждение, замерзание).

Этиология и патогенез

Холодовая травма наблюдается при воздействии холодного воздуха, длительном охлаждении во влажной среде, погружении в холодную воду, контакте с предметами, имеющими температуру менее -40 °С. Отморожение непосредственно от холода развивается при воздействии температуры ниже -30 °С. При менее низких температурах поражение связано с нарушением микроциркуляции в результате длительного спазма сосудов и тромбоза.

Холодовую травму усиливают факторы:

• увеличивающие теплоотдачу - высокая влажность воздуха, сильный ветер, пребывание в холодной воде, мокрая обувь и одежда;

• нарушающие микроциркуляцию - тесная обувь и одежда, длительное пребывание в вынужденном положении;

• снижающие резистентность организма к холоду - усталость, голод, кровопотеря, сосудистые заболевания, алкогольное и наркотическое опьянение.

При длительном воздействии холода развивается переохлаждение. Снижение температуры внутренних органов менее 35 °С, прежде всего головного мозга и сердца, ведет к угнетению их функции - утрате сознания, брадикардии и аритмии. При снижении температуры тела ниже 25 °С наступает смерть.

Клиническая картина

При отморожении чаще поражаются периферические участки тела: стопы (чаще всего), кисти, нос, уши, щеки.

При отморожении различают 2 периода.

• Дореактивный период (до согревания): симптоматика скудная и не позволяет определить глубину повреждения тканей - бледность и похолодание поврежденного участка, нарушение чувствительности в нем.

• Реактивный период (после согревания): клиническая картина зависит от глубины поражения (табл. 1).

Таблица 1. Классификация отморожений по глубине поражения

Степень Локальные проявления

Поверхностные I

Жгучая боль, зуд, умеренный отек, гиперемия, шелушение кожи

II Сильная боль, резкий отек и цианоз кожи, отслойка эпидермиса с образованием пузырей с серозной жидкостью

Глубокие III Поражение всех слоев кожи, образование пузырей с геморрагическим содержимым, отсутствие чувствительности

IV Некроз мягких тканей и костей с развитием гангрены

При глубоких отморожениях могут развиваться инфекционные осложнения (абсцесс, флегмона, гнойный артрит, остеомиелит, сепсис и др.) и рабдомиолиз с острой почечной недостаточностью.

Различают 3 степени переохлаждения.

Степень Температура тела Проявления

Адинамическая 30-32 °С Заторможенность, одышка, мышечная дрожь, речь затруднена, движения скованны, бледность кожного покрова, тахикардия, повышение АД

Ступорозная 28-29 °С Резкое угнетение сознания, гипорефлексия, речь отсутствует, ригидность мышц, брадипноэ, брадикардия, снижение АД

Коматозная 27 °С и ниже Утрата сознания, тонические судороги, картины "мнимой смерти" - дыхание и пульс едва уловимы, реакция зрачков на свет резко ослаблена или отсутствует

Лечение

Важно!

При отморожении противопоказано растирать пораженные участки (особенно снегом) из-за опасности механического повреждения кожи, согревать поврежденные участки у огня из-за опасности ожогов при потере чувствительности.

Рис. 2. Алгоритм неотложной помощи при холодовой травме

Важно!

При отсутствии плановых прививок или данных о них проводится экстренная профилактика столбняка - введение столбнячного анатоксина и противостолбнячного иммуноглобулина или сыворотки.

Лечение детей с отморожениями II-IV степени и замерзанием проводится в стационаре совместно реаниматологом и хирургом, при отморожении I степени - амбулаторно хирургом.

Лечение отморожений включает следующие мероприятия:

• восстановление кровообращения - внутриартериальное и внутривенное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и препятствующих тромбообразованию (гидроксиэтилкрахмал, пентоксифиллин, никотиновая кислота, гепарин);

• купирование боли - введение ненаркотических и наркотических анальгетиков, новокаиновые блокады (оказывают также сосудорасширяющий эффект);

• при высоком риске инфицирования - антибиотикопрофилактика;

• местное лечение - удаление некротических тканей, линейные разрезы кожи (послабляющие) при нарастающем отеке, применение повязок с антисептиками.

При замерзании проводятся следующие мероприятия:

• инфузионная терапия, направленная на повышение температуры тела - внутривенное введение подогретых (до 37-40 °С) кристаллоидых растворов;

• при признаках дыхательной недостаточности - интубация трахеи и ИВЛ теплой кислородно-воздушной смесью;

• при фибрилляции желудочков - дефибрилляция.

Профилактика

Профилактика холодовой травмы включает:

• санитарно-просветительную работу с родителями и детьми сознательного возраста;

• исключение длительного пребывания на холоде;

• использование одежды и обуви, соответствующих погодным условиям, в холодное время года - ношение термобелья;

• проведение рационального закаливания.

Прогноз

Прогноз зависит от степени отморожения и стадии замерзания. Исход во многом определяется своевременностью медицинской помощи. Поверхностные отморожения заживают самостоятельно, глубокие - путем рубцевания. При отморожениях IV степени прогноз зависит от характера гангрены (при сухой гангрене прогноз благоприятнее, чем при влажной). После холодовой травмы длительное время сохраняется повышенная чувствительность к холоду, могут развиваться сосудистые и трофические нарушения.

Примеры тестовых заданий

1. К ФАКТОРАМ, УСИЛИВАЮЩИМ ХОЛОДОВУЮ ТРАВМУ, ОТНОСЯТСЯ:

а) сухой воздух;

б) тесная одежда;

в) недавний прием пищи;

г) высокая двигательная активность.

2. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТМОРОЖЕНИИ ВКЛЮЧАЕТ:

а) растирание кожи снегом;

б) согревание возле огня;

в) погружение в горячую воду;

г) наложение термоизолирующей повязки.

Правильные ответы: 1 - б; 2 - г.

Список литературы

1. Неотложная педиатрия: национальное руководство / под ред. Б.М. Блохина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 832 с.