Дополнительные материалы к книге, не вошедшие в книжную версию

ТРАВМАТИЗМ

Травма - структурные и функциональные нарушения организма в результате воздействия факторов внешней среды.

Уровень травматизма в детском и подростковом возрасте выше, чем у взрослых. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от неумышленных травм погибает более 800 тыс. детей, еще несколько десятков миллионов нуждаются в стационарном лечении.

Этиология и патогенез

В структуре травматизма по месту получения преобладают бытовые и уличные повреждения (на их долю приходится более 80%). Реже отмечаются школьные и спортивные травмы. Большое значение имеют также утопления, ожоги, падения с высоты.

В зависимости от времени воздействия травма может быть:

· острая - одномоментное повреждающее воздействие внешних (внешнего) факторов (фактора);

· хроническая - повреждение, возникающее в результате постоянных и многократных малоинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего агента.

Также травмы классифицируют по состоянию покровов тела, локализации, повреждающему фактору (рис. 1).

* Перелом в сочетании с раной - открытый перелом

Рис. 1. Классификация травм

Клиническая картина

Клиническая картина травм складывается из локальных и общих симптомов (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления травм

Лечение

Рис. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи при механической травме

Временная остановка кровотечения осуществляется в зависимости от вида кровотечения (табл. 2).

При наложении жгута необходимо соблюдать правила:

· жгут накладывается проксимальнее раны, как можно ближе к ней;

· жгут накладывается на одежду или ткань;

· перед наложением жгута конечность поднимают;

· жгут растягивают, делают 2-3 тура, которые не должны ложиться один на другой, но между ними не должна попадать кожа;

· критерием эффективности наложения жгута является остановка кровотечения (затягивать жгут туже нельзя);

· под жгут подкладывают записку с точным временем наложения;

· жгут может быть наложен не более чем на 2 ч в теплое время года и не более чем на 1 ч в холодное время года (если требуется более длительное использование, необходимо ослабить жгут на 10-15 мин, чтобы кровь вытекала каплями, а затем вновь затянуть).

Таблица 2. Методы остановки кровотечения

При носовом кровотечении нужно придать пострадавшему вертикальное положение и слегка наклонить голову вперед (запрокидывание головы назад противопоказано!), приложить гипотермический пакет или пузырь со льдом, ввести тампон в ноздрю.

При оказании неотложной помощи для обезболивания используются ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен и др.), охлаждающие спреи, аэрозоли и гели, пакет со льдом. Необходимо помнить, что обезболивание может затруднять диагностику повреждений внутренних органов и способствовать излишней активности пострадавшего.

Для обеспечения покоя поврежденной части тела проводится иммобилизация по следующим правилам:

· одежда и обувь не снимаются без необходимости (для доступа к ране рекомендуется рассечение одежды);

· при отсутствии готовых шин используются подручные материалы или неповрежденные части тела (например, поврежденная нога фиксируется к здоровой);

· под шину необходима мягкая прокладка (одежда, бинт, вата);

· шина не должна сдавливать мягкие ткани;

· при переломах трубчатых костей должны быть зафиксированы смежные суставы, при переломе бедренной и плечевой кости - 3 сустава (проксимальный и 2 дистальных);

· при открытых переломах видимые костные отломки не вправляются.

Профилактика инфицирования раны заключается в промывании ее антисептиком или чистой водой, обработке краев раствором бриллиантового зеленого или йода и наложении асептической повязки.

Таблица 3. Рекомендации при некоторых травмах

Важное значение имеет правильная транспортировка пострадавшего (табл. 4).

Таблица 4. Правила транспортировки при травмах

Лечение травм включает следующие основные принципы:

· борьба с шоком - инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, компонентов крови, введение катехоламинов и глюкокортикоидов;

· купирование боли - введение наркотических и ненаркотических анальгетиков, новокаиновые блокады;

· окончательная остановка кровотечения;

· хирургическое лечение травмы;

· посиндромная терапия;

· профилактика столбняка и других инфекционных осложнений.

Примеры тестовых заданий

1. Самая частая причина детского травматизма:

а) падение с высоты;

б) дорожно-транспортное происшествие;

в) утопление;

г) ожог.

2. Для остановки артериального кровотечения используется:

а) наложение жгута;

б) наложение давящей повязки;

в) прикладывание гипотермического пакета;

г) придание конечности возвышенного положения.

3. Пациента с переломом костей таза следует транспортировать:

а) лежа на спине;

б) лежа на спине с полусогнутыми в коленях ногами;

в) лежа на боку;

г) полусидя.

Правильные ответы: 1 - б; 2 - а; 3 - г.

Список литературы

1. Всемирный доклад о профилактике детского травматизма. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2008.

2. International Trauma Life Support for Emergency Care Providers (8th Edition). EDITORS: John E. Campbell, Roy L. Alson. 2016. 431 p.

3. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Неотложная педиатрия: учебное пособие. - СПб.: СпецЛит, 2010. 568 с.

4. Неотложная педиатрия: национальное руководство / под ред. Б.М. Блохина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 832 с.

Утопление

Утопление - асфиксия, возникающая при погружении всего тела или лица в жидкость, в большинстве случаев - в воду. От утопления следует отличать понятие "смерть в воде", когда летальный исход наступает в результате заболевания (например, нарушения мозгового кровообращения).

Этиология и патогенез

Выделяют первичное (истинное, "мокрое"), которое наблюдается в 75-95% случаев, а также асфиктическое ("сухое") и синкопальное утопление.

При первичном утоплении жидкость попадает в легкие. При утоплении в воде, в зависимости от ее характера - морская (соленая) или пресная - развиваются различные патогенетические механизмы, которые обусловлены разницей осмотического давления с плазмой крови. Однако принципиального влияния на клинические проявления характер воды не оказывает - в обоих случаях наличие жидкости в альвеолах блокирует вентиляцию и вызывает отек легких, что быстро приводит к развитию гипоксемии и гипоксии. Одновременно за счет вымывания сурфактанта уменьшается поверхностное натяжение альвеол и развиваются ателектазы. При длительности утопления 5-7 мин, как правило, наступает смерть.

Асфиктическое утопление развивается без аспирации воды в легкие в результате рефлекторного ларингоспазма с закрытием голосовой щели и остановкой дыхания. Обычно наблюдается при погружении загрязненную или хлорированную воду, а также при сильном страхе.

Синкопальное утопление возникает в результате рефлекторного прекращения сердечной и дыхательной деятельности из-за перепада температуры вследствие погружения в холодную воду. Аспирация воды в легкие в этом случае незначительная.

Клиническая картина

Состояние пострадавшего зависит от длительности пребывания в жидкости, характера жидкости и ее аспирированного объема, возраста и преморбидного фона. Первичное утопление может проявляться в легкой и тяжелой форме, при асфиктическом и синкопальном утоплениях наблюдается клиническая смерть.

При легкой форме утопления сознание сохранено, могут быть возбуждение или заторможенность, неадекватное поведение, часто отмечается рвота, характерны бледность кожного покрова, мышечная дрожь, тахикардия, тахипноэ, повышение АД.

При тяжелой форме утопления выделяют 3 стадии.

· Предагональная - характерны утрата сознания, бледно-цианотичный цвет кожного покрова, рвота и отхождение пенистой розовой мокроты изо рта, пульс частый и слабого наполнения, брадипноэ, снижение АД.

· Агональная - характерны глубокая кома, зрачки расширены, сердечные сокращения сохранены, но пульс на периферических артериях не определяется, дыхание угнетено.

· Клиническая смерть - отмечаются отсутствие дыхания и кровообращения, арефлексия и атония мышц, выраженный разлитой цианоз кожного покрова (при первичном и асфиктическом утоплении) или резкая бледность (при синкопальном утоплении).

Осложнения: пневмония, почечная недостаточность.

Лечение

При легкой форме утопления ребенка необходимо согреть, успокоить, дать теплое питье и госпитализировать.

Алгоритм неотложной помощи при тяжелой форме утопления

Создание дренажного положения необходимо для удаления воды. Для этого выполняется один из приемов:

· пострадавшего укладывают лицом вниз через согнутое бедро и наносят удары ладонью между лопатками (рис. 1);

· пострадавшего укладывают на бок и надавливают ладонью на верхнюю часть живота;

· пострадавшего обхватывают руками в области живота (спиной к себе) и поднимают вверх, выдавливая воду.

Длительность выполнения приема должна быть не более 10 с.

Дальнейшее лечение пострадавшего проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии стационара.

Профилактика

Профилактики утопления включает:

· санитарно-просветительную работу с родителями и детьми сознательного возраста;

· использование ограждений водоемов и бассейнов;

· обучение детей плаванию.

Рис. 1. Прием для создания дренирующего положения

Примеры тестовых заданий

1. В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ АСФИКТИЧЕСКОГО УТОПЛЕНИЯ КЛЮЧЕВУЮ РОЛЬ ИГРАЕТ:

а) блокада вентиляции в альвеолах жидкостью;

б) вымывание сурфактанта из альвеол;

в) отек легких;

г) ларингоспазм.

2. Длительность ПРОВЕДЕНИЯ ПРИЕМОВ ДЛЯ СОЗДАНИЯ ДРЕНАЖНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ДОЛЖНА СОСТАВЛЯТЬ НЕ БОЛЕЕ:

а) 10 с;

б) 30 с;

в) 1 мин;

г) 2 мин.

Правильные ответы: 1 - г; 2 - а.

Список литературы

1. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Неотложная педиатрия: учебное пособие. - СПб.: СпецЛит, 2010 - 568 с.

2. Макуэйя-Джонс К., Молинеукс Э., Филлипс Б., Витески С. Современная неотложная помощь при критических состояниях у детей: практическое руководство. - М: МЕДпресс-информ, 2009 - 464 с.

3. Неотложная педиатрия: национальное руководство / под ред. Б.М. Блохина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 832 с.