Ожоги
Ожоги - травма, возникающая в результате воздействия высокой температуры (термические ожоги), кислоты или щелочи (химические ожоги), облучения (лучевые ожоги) или электричества (электроожоги).
Этиология и патогенез
Ведущая причина ожогов у детей (более 70%) - обваривание в результате опрокидывания горячей жидкости, погружения в горячую ванну, применения грелки с чрезмерно горячей водой, воздействия пара. Реже ожоги развиваются при контакте с открытым пламенем или горячим предметом. Ожоги чаще встречаются у детей раннего возраста, что связано с непониманием опасности ожога, высокой активностью и недостаточной координацией движений.
Повышение температуры клеток организма более 45 °С вызывает свертывание белков и коагуляционный некроз тканей. При воздействии на кожу жидкости с температурой 50 °С глубокие ожоги возникают за несколько минут, 70 °С - за 1 с. Распространенные ожоги ведут к нарушениям функции различных органов и систем - ожоговой болезни, в развитии которой играют роль:
- потеря плазмы с развитием значительного дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет экссудации через раневую поверхность и повышения проницаемости сосудов под действием медиаторов воспаления (гистамин и др.), образующихся в зоне поражения;
- нарушение микроциркуляции за счет многократного увеличения выброса катехоламинов в результате боли и дефицита ОЦК;
- токсемия продуктами распада пораженных тканей;
- развитие тяжелых инфекционных осложнений в результате инфицирования ожоговой поверхности.
Термические ожоги кожи могут сочетаться с ожогами дыхательных путей (с развитием обструкции в результате отека) и глаз, отравлением токсичными веществами, выделяющимися при горении.
Ожоги практически всегда сопровождаются для ребенка тяжелой психической травмой, что связано с сильной болью и страхом.
Клиническая картина (табл. 1)
Таблица 1. Классификация ожогов по глубине поражения
Степень | Локальные изменения |
Поверхностные | I | Гиперемия, небольшой отек кожи, сильная боль |
II | Интенсивные гиперемия и отек, отслойкой эпидермиса с образованием ненапряженных пузырей с прозрачной или мутной жидкостью желтого цвета, очень сильная боль |
III | а | Поражение всех слоев кожи, но ростковый слой кожи сохраняется. Образование больших пузырей с жидким или желеобразным содержимым, возможно с примесью крови (пузыри обычно вскрываются), умеренная болезненность |
Глубокие | б | Кожа разрушается полностью |
IV | Обугливание кожи, поражение глубоких тканей (фасций, мышц, костей), незначительная болезненность (в связи с гибелью нервных окончаний) |
Ожоговая болезнь обычно развивается в следующих случаях:
· при поверхностных ожогах, если их площадь 10-20% поверхности тела;
· при глубоких ожогах, если их площадь более 5-10% поверхности тела;
· у детей раннего возраста она может проявляться при площади ожогов 3-5%.
В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода (табл. 2).
Таблица 2. Периоды ожоговой болезни
Период | Проявления |
Ожоговый шок (длительность около 2 сут) | Вначале - психомоторное возбуждение, АД нормальное или повышено (эректильная фаза), затем угнетение сознания, падение АД, олигоурия |
Острая ожоговая токсемия (длительность от 2 до 12 сут) | Высокая лихорадка, апатия, нарушения обмена веществ (анемия, гипопротеинемия, нарушение электролитного баланса). Иногда - токсический отек мозга, миокардит, гломерулонефрит, гепатит |
Септикотоксемия (при неглубоких ожогах часто отсутствует) | Нагноение ожоговой раны, ремиттирующая лихорадка, появление септикопиемических очагов - пневмония, абсцесс, флегмона, лимфаденит и др. (основные возбудители - золотистый стафилококк и синегнойная палочка). Возможно развитие ожогового истощения, полиорганной недостаточности |
Реконвалесценция | Улучшение самочувствия, нормализация температуры тела, заживление ожоговых ран, восстановление обменных процессов и функций внутренних органов |
Диагностика
Принципиальное значение для оценки тяжести ожога и выбора тактики лечения имеет определение площади ожоговой поверхности. Для этого чаще всего применяются:
· правило ладони - площадь ладони во всех возрастных периодах составляет около 1% всей поверхности кожи;
· правило девяток - площадь кожи частей тела приблизительно равна или кратна 9%. Правило разработано для взрослых и детей старше 12 лет, для детей младшего возраста используется в модификации (табл. 3).
Таблица 3. Модификация правила "девяток" для детей разного возраста.
Часть тела | Возраст |
до 1 года | 1-5 лет | 6-12 лет | старше 12 лет |
Голова и шея | 21% | 19% | 15% | 9% |
Верхняя конечность | 9% | 9% | 9% | 9% |
Нижняя конечность | 14% | 15% | 17% | 18% |
Грудь и живот | 16% | 16% | 16% | 18% |
Спина | 16% | 16% | 16% | 18% |
Промежность | 1% | 1% | 1% | 1% |
Лечение
Алгоритм неотложной помощи при ожогах кожи
Прекращение воздействия термического фактора: · при воздействии горячей жидкости - снять промокшую одежду, · при воздействии пламенем - потушить горящую или тлеющую одежду и вынести из очага пожара (прилипшую одежду не удалять!) |
При площади ожога менее 10% - охлаждение поврежденных участков для уменьшения глубины поражения и боли холодной воды (15-20 °С)в течение не менее 10 мин (применение льда или снега нежелательно в связи с опасностью усиления повреждения тканей) |
Наложение на ожоговую поверхность асептической повязки, смоченной в растворе новокаина (не вскрывать пузыри, не наносить лекарственные средства!) |
Если ребенок в сознании - дать обезболивающий препарат (парацетамол, ибупрофен и др.) в возрастной дозировке |
Важно! При отсутствии плановых прививок или данных о них проводится экстренная профилактика столбняка - введение столбнячного анатоксина и противостолбнячного иммуноглобулина или сыворотки. |
Лечение проводится стационарно (в ожоговых центрах и отделениях) или амбулаторно.
Показания к госпитализации:
· новорожденные дети;
· дети в возрасте до 3 лет с ожогами площадью более 3%;
· поверхностные ожоги площадью более 5%;
· глубокие ожоги площадью более 1%;
· глубокие ожоги головы и шеи, кистей и стоп, половых органов и промежности площадью более 0,5%;
· ожоги дыхательных путей.
Местное лечение ожогов включает следующие мероприятия:
· туалет ожоговой раны - обработку антисептиками, вскрытие пузырей с эвакуацией их содержимого, удаление отслоившегося эпидермиса и прилипшей одежды;
· при глубоких ожогах для ускорения отторжения некротических тканей и предотвращения распространения некроза на частично поврежденные ткани применяется некрэктомия - хирургическая и химическая с использованием протеолитических ферментов или салициловой мази;
· лечение ожоговых ран проводят закрытым или открытым способом. При закрытом методе применяются повязки с мазями на полиэтиленгликолевой основе с антимикробным, абсорбционным и репаративным свойствами (левомиколь и др.) или растворами антисептиков (хлоргексидин, фурацилин, повидон-йод и др.). Применяются перевязывающие материалы и пленки, содержащие вещества, способствующие быстрой регенерации тканей .
Открытый способ заключается в создании абактериальной среды и микроклимата, способствующего быстрому формированию сухого струпа при помощи физических методов (ламинарный поток воздуха, инфракрасное облучение);
· при глубоких ожогах проводятся пересадка собственной кожи (аутодермопластика), при обширных ожогах - трансплантация культивированных клеток кожи;
· в случае формирования рубцовых контрактур и выраженных дефектов в дальнейшем проводятся реконструктивные операции.
Лечение ожоговой болезни зависит от периода. В период ожогового шока:
· купирование боли - введение ненаркотических и наркотических анальгетиков в комбинации с нейролептиками, транквилизаторами, антигистаминными препаратами;
· восполнение плазмопотери, коррекция гемодинамических и метаболических нарушений - инфузия глюкозо-солевых, глюкозо-новокаиновых и коллоидных (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал) растворов, альбумина, плазмы, по показаниям - гидрокарбоната натрия;
· оксигенотерапия (при ожогах дыхательных путей - интубация трахеи и ИВЛ);
· при высоком риске инфицирования ожоговой раны - антибиотикопрофилактика, при тяжелом ожоговом шоке - глюкокортикоиды, при обширных ожогах - гепарин для борьбы с гиперкоагуляцией.
В период острой ожоговой токсемии:
· продолжение инфузионной терапии и оксигенотерапии;
· полноценное высококалорийное питание (по показаниям - парентеральное), витаминотерапия;
· при высокой лихорадке - жаропонижающие средства.
При развитии септикотоксемии:
· антибактериальная терапия (с учетом данных о резистентности возбудителей инфекции в стационаре и результатов бактериологического исследования);
· введение внутривенного иммуноглобулина.
Для профилактики формирования контрактур и деформаций необходимо раннее использование позиционирования (придание телу и конечностям определенного положения), лечебной физкультуры и физиотерапии. Для детей в сознательном возрасте необходимо проведение психоэмоциональной коррекции с участием медицинского психолога.
Профилактика
Профилактика термических ожогов у детей включает:
· проведение санитарно-просветительной работы с родителями и детьми сознательного возраста;
· ограждение ребенка от доступа к горячей жидкости, включенным электронагревательным приборам, источникам огня, спичкам, зажигалкам;
· контроль температуры воды при купании и применении грелок.
Прогноз
При ожогах площадью до 40% прогноз для жизни, как правило, благоприятный. Поверхностные ожоги обычно заживают без образования рубцов. Ожоги IIIа степени заживают медленно, нередко с образованием рубцов. Ожоги IIIб-IV степени заживают только путем образования рубца, в связи с чем требуется проведения кожной пластики.
Примеры тестовых заданий
1. РАЗВИТИЕ ОЖОГА за несколько минут обычно НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ЖИДКОСТИ, КОТоРАЯ ИМЕЕТ ТЕМПЕРАТУРУ:
а) 42 °С;
б) 50 °С;
в) 70 °С;
г) 100 °С.
2. для ожога iI степени характерно:
а) отсутствие болезненности;
б) образование пузырей;
в) примесь крови в пузырях.;
г) заживление с образованием рубца.
3. ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПОВЯЗКУ НА ОЖОГОВУЮ РАНУ НУЖНО ПРОПИТАТЬ:
а) растительным маслом;
б) антибактериальной мазью;
в) глюкокортикоидной мазью;
г) раствором новокаина.
Правильные ответы: 1 - б; 2 - б; 3 - г.
Список литературы
1. International Trauma Life Support for Emergency Care Providers (8th Edition). EDITORS: John E. Campbell, Roy L. Alson. 2016. 431 p.
2. Неотложная педиатрия: национальное руководство / под ред. Б.М. Блохина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 832 с.
3. Том Лиссойер, Грэхэм Клэйден. Детские болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 592 с.