Дополнительные материалы к книге, не вошедшие в книжную версию

Мегалобластная анемия

Развитие мегалобластной анемии наблюдается чаще всего при дефиците фолиевой кислоты и/или витамина В ₁₂, которые являются незаменимыми факторами для синтеза ДНК в процессе гемопоэза. При дефиците этих витаминов нарушается созревание эритроцитов и в костном мозге накапливаются мегалобласты - родоначальные клетки эритропоэза.

У детей намного чаще наблюдается дефицит фолиевой кислоты, что чаще всего связано с недостатком поступления витамина с пищей. Дефицит витамина В ₁₂ в детском возрасте наблюдается редко, он может быть вызван врожденными дефектами обмена, дефицитом витамина у матери, синдромом мальабсорбции (при заболеваниях системы пищеварения), глистными инвазиями, аутоиммунными механизмами, иногда - недостатком поступления с пищей.

Характерные клинические проявления: астения, ухудшение аппетита, бледность с лимонно-желтым оттенком, ломкость ногтей и волос, субиктеричность склер, глоссит, афтозный стоматит, диспепсические расстройства, парестезии, ощущение "ватных" ног. (Фуникулярный миелоз).

В анализе крови отмечается макроцитарная гиперхромная анемия, появляются тельца Жолли и кольца Кебота (остатки ядер в эритроцитах), нередко наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения. В пунктате костного мозга выявляют мегалобластный тип кроветворения.

Лечение включает рациональное питание, устранение причин дефицита, применение витамина В ₁₂ (парентерально) или фолиевой кислоты.

Сидеробластная анемия

Развитие сидеробластной анемии обусловлено нарушением синтеза Нb при достаточном уровне железа в организме. В результате в костном мозге накапливаются сидеробласты - предшественники эритроцитов, содержащих гранулы железа. Врожденная сидеробластная анемия чаще всего связана с дефектом обмена витамина В ₆ (пиридоксина), что приводит к нарушению синтеза гема. Приобретенная сидеробластная анемия чаще всего связана с действием веществ, ингибирующих ферментные системы синтеза протопорфирина (свинец, изониазид, хлорамфеникол и др.).

Для врожденной сидеробластной анемии характерны: астения, гепатоспленомегалия. При анемии, вызванной свинцовой интоксикацией, отмечаются: схваткообразные боли в животе, выраженные диспептические проявления, бледность с землистым оттенком, психические и неврологические расстройства. В анализах крови - гипохромная микроцитарная гипорегенераторная анемия, повышение концентрации сывороточного железа и ферритина, коэффициента насыщения трансферрина. В костном мозге - повышение количества сидеробластов.

Лечение заключается в применении пиридоксина в высоких дозах, в тяжелых случаях показано переливание эритроцитарной массы. При приобретенной форме заболевания необходимо исключить воздействие токсического вещества, провоцирующего анемию.

Злокачественные новообразования

Злокачественные новообразования - редкая патология у детей, но она занимает второе место (после травм) среди причин детской смертности. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в России составляет около 12 на 100 тыс. детского населения. Возраст манифестации во многом зависит от вида опухоли:

· лейкоз встречается у детей всех возрастных групп;

· нейробластома и опухоль Вильмса - развивается обычно в первые 5 лет жизни;

· лимфогранулематоз и опухоли костей характерны для подросткового периода.

Злокачественные новообразования делятся на две группы: гемобластозы и солидные опухоли (рис. 1). Самым распространенным злокачественным заболеванием детского возраста является лейкоз.

Рис. 1. Злокачественные новообразования у детей (данные Московского городского канцер-регистра)

Лимфомы

Лимфомы - злокачественные новообразования лимфатической системы, которые включают два типа заболеваний - лимфогранулематоз и различные неходжкинские лимфомы (НХЛ) - лимфома Беркитта (агрессивная В-клеточная лимфома), диффузные В-крупноклеточные лимфомы, лимфобластные лимфомы, анапластическую крупноклеточную лимфому.

Солидные опухоли

Опухоли ЦНС

У детей опухоли ЦНС практически всегда первичные. Чаще всего в детском возрасте развиваются нейроэпителиальные опухоли (табл. 1).

Таблица 1. Нейроэпителиальные опухолиу детей

Симптомы опухолей головного мозга делятся на 2 группы:

- общемозговые (обусловлены нарушением кровоснабжения головного мозга и внутричерепной гипертензией): головная боль и головокружение (которое может усиливаться при изменении положения тела), тошнота, рвота (особенно при пробуждении утром);

- очаговые (обусловлены сдавлением структур головного мозга и зависят от локализации опухоли): страбизм, двоение в глазах, снижение зрения, нистагм, атаксия, различные вегетативные и гормональные расстройства, нарушение глотания, парезы и параличи, нарушение слуха и речи, изменение личности и поведения.

Для диагностики опухоли проводится МРТ и КТ головного и спинного мозга с контрастированием. Верификация вида опухоли основывается на цитологическом и иммуногистохимическом исследовании материала, полученного при хирургическом удалении опухоли. Для выявления метастазов в спинной мозг выполняется люмбальная пункция Для оценки результатов лечения используется позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ).

Тактика лечения зависит от локализации опухоли и ее вида. Первый этап лечения - тотальное удаление опухоли или ее частичная резекция. При невозможности полного удаления опухоли для уменьшения признаков гидроцефалии устанавливаются ликворошунтирующие устройства. После операции проводится химиотерапии (применяют цитостатики - метатрексат, этопозид, карбоплатин и др.), а затем лучевая терапия. В последнее время используется также генно-инженерная биологическая терапия (бевацизумаб и др.). При полноценном трёхступенчатом лечении, начавшемся на ранней стадии развития опухоли, 5-летняя выживаемость составляет 60-80%. При позднем обращении и невозможности оперативного лечения пятилетняя выживаемость не превышает 30-40%.

Нейробластома

Нейробластома - злокачественная опухоль из клеток симпатической нервной системы и хромафинной ткани мозгового вещества надпочечников.

Опухоль характерна для раннего детского возраста и обладает способностью к быстрому росту и образованию метастазов, но в то же время может самопроизвольно регрессировать или дифференциироваться до доброкачественной опухоли - ганглионевромы. Первичная опухоль может располагаться по ходу симпатического ствола на любом уровне тела, но чаще всего в забрюшинном пространстве.

Симптомы нейробластомы зависят от локализации. При абдоминальной локализации отмечается увеличение живота, дискомфорт, пальпаторное определение опухоли; при поражении средостения - затруднение дыхания и глотания, кашель; при паравертебральном поражении - слабость, парезы или параличи, нарушения функции тазовых органов. Также отмечаются тахикардия, повышение температуры и артериального давления, потеря веса, отеки. При метастазировании поражаются лимфатические узлы, костный мозг, печень.

При нейробластоме отмечается повышение нейрон-специфической энолазы (маркер опухоли) и ЛДГ в крови, катехоламинов в моче. Для диагностики проводится биопсия опухоли с иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим исследованием материала. Для оценки размеров и распространенности опухоли используются рентген грудной клетки, УЗИ, КТ и МРТ, ПЭТ. Для уточнения стадии заболевания используется сцинтиграфия, пункция костного мозга.

Лечение включает хирургическое удаление опухоли, химиотерапию, при высоком риске проводятся также лучевая терапия, аутологичная трансплантация костного мозга. При I-II стадии излечение достигается у большинства пациентов, при III стадии 5-летняя выживаемость составляет до 60%, при IV стадии - не более 25%.

Опухоли почек

Опухоль Вильмса (нефробластома) - самая частая злокачественная опухоль мочеполовой системы у детей, развивающаяся из эмбриональной почечной ткани. Более 80% пациентов заболевает в возрасте до 5 лет, после 10 лет опухоль встречается крайне редко. В 15-25% опухоль ассоциирована с генетическим заболеваниями - аниридия (врожденное отсутствие радужной оболочки глаза), различные аномалии мочеполовой системы и др.

Различают 5 стадий течения опухолевого процесса:

- I - опухоль ограничена почкой, возможно радикальное удаление;

- II - опухоль выходит за пределы почки (поражение регионарных лимфоузлов и органов брюшной полости), возможно радикальное удаление;

- III - опухоль выходит за пределы почки - радикальное удаление невозможно;

- IV - отдаленное метастазирование (печень, почки, ЦНС, кости и др.);

- V - поражение обеих почек.

Чаще всего опухоль Вильмса удается обнаружить как объемное образование брюшной полости при пальпации. Примерно в 25% случаев наблюдается гематурия. Возможны недомогание, тошнота, потеря аппетита, запоры, артериальная гипертензия.

Обычно диагноз устанавливается с помощью комплекса инструментальных исследований: УЗИ, КТ, МРТ, экскреторная урография, ангиография. Проводятся биохимический анализ крови и анализы мочи для оценки функции почек. Для дифференциальной диагностики с нейробластомой определяется уровень катехоламинов в моче.

Стратегия лечения зависит от стадии заболевания, используется хирургическое удаление опухоли (при необходимости - нефрэктомия), химиотерапия (винкристин, дактиномицин и др.), лучевая терапия. При современном комплексном лечении 5-летняя выживаемость составляет более 80%. При рецидивировании опухоли эффективность лечения значительно снижается.

Саркомы мягких тканей

Саркомы мягких тканей - группа злокачественных опухолей различной локализации, происходящих из мезенхимальной ткани. Около 50% от всех сарком мягких тканей у детей составляет рабдомиосаркома. Реже развиваются синовиальные саркомы, фибросаркомы и нейрофибросаркомы.

Рабдомиосаркома - злокачественная опухоль, происходящая из поперечно-полосатой мышечной ткани. Опухоль может поражать любой участок тела.

Симптомы зависят от расположения первичной опухоли. Для рабдомиосаркомы головы и шеи (наиболее частая локализация - 40%) характерны экзофтальм, заложенность носа, снижение слуха, кровянистые выделения из носа или уха. При поражении мочеполовой системы отмечаются дизурия, кровь в моче. При поражении конечностей - быстро растущая "припухлость" в области мышцы. Рабдомиосаркома может метастазировать в легкие, печень, кости и костный мозг.

Для диагностики проводится открытая биопсия с последующим иммуногистохимическим, цитогенетическим и молекулярно-генетическим исследованием материала. Для оценки размеров и распространенности опухоли используются УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ. Для выявления метастазов проводится остеосцинтиграфия, пункция костного мозга.

Лечение включает хирургическое удаление опухоли, химиотерапию и лучевую терапию. При локализованной опухоли стойкая ремиссия достигается у примерно 80%, при метастазировании - 30% пациентов.

Опухоли костей

Обычно опухоли костей у детей развиваются из костной и хрящевой ткани, иногда они могут первично локализоваться в мягких тканях и внутренних органах. Наиболее часто у детей встречаются остеогенная саркома и саркома Юинга.

Наиболее характерный симптом - стойкая ноющая боль в пораженном участке кости. При саркоме Юинга часто наблюдается припухлость вокруг пораженного участка, иногда - отек и гиперемия. При метастазировании появляются симптомы интоксикации - повышение температуры, потеря массы тела, слабость, утомляемость.

Для выявления опухоли и метастазов проводится рентгенография пораженного участка и УЗИ мягких тканей, КТ, МРТ, ПЭТ, остеосцинтиграфия. Для верификации диагноза проводится биопсия кости и мягкотканного компонента (при саркоме Юинга) с иммуногистохимическим и цитогенетическим анализом. При подозрении на поражение костного мозга проводится костномозговая пункция. В общем анализе крови наблюдается повышение СОЭ, лейкоцитоз и анемия, в биохимическом анализе - повышение ЛДГ и щелочной фосфатазы.

Современная комплексная терапия остеосарком включает в себя полихимиотерапию в сочетании с хирургическим удалением опухоли, проводится органосберегающая операция с использованием эндопротезов, или в тяжелых случаях, ампутация. При саркоме Юинга проводится также лучевая терапия, при необходимости - аутологичная трансплантация костного мозга. После комбинированного лечения первичной опухоли 5-летняя выживаемость составляет около 70%, при наличии метастазов - 20-30%.

Список литературы:

1. Детская онкология. Национальное руководство / под ред. М.Д. Алиева, В.Г. Полякова, Г.Л. Менткевич, С.А. Маяковой. М.: РОНЦ. 2012. 681 с.

2. Том Лиссойер, Грэхэм Клэйден. Детские болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. 592 с.