Глава 5
Клинические формы атопического дерматита
Экссудативная форма характеризуется развитием в очагах поражения эритемы, отечности с возникающими на их фоне микровезикулами, мокнутием и корками, развивается в возрасте от 2-3 мес жизни до полутора лет. Поражается лицо (щеки, подбородок), предплечья, ягодицы, голени, стопы, нередко ушные раковины, волосистая часть головы, кисти, половые органы. При разрешении воспалительного процесса на коже могут оставаться пятна пигментации.
Эритематосквамозная форма характеризуется наличием гиперемии в очагах поражения кожи, мелких папулезных высыпаний, корок. Воспалительный процесс имеет тенденцию к ограничению поражений и локализуется на лице, шее, груди, сгибательной поверхности конечностей, туловище, волосистой части головы. Эта форма атопического дерматита свойственна детям полутора-трех лет.
Эритематосквамозная форма с лихенификацией характеризуется наличием множественных папул на фоне эритемы, сухости, отрубевидного шелушения. Воспалительный процесс чаще локализируется на шее, в локтевых и коленных сгибах, в области лучезапястных и голеностопных суставов, тыльной поверхности кистей, стоп, при диссеминации процесса - на боковых поверхностях туловища, верхней части груди, спины, сгибательных поверхностях конечностей. В эритематосквамозных очагах обнаруживаются фолликулярные и единичные лихеноидные папулы, экскориации, геморрагические корки, утолщенные складки кожи, участки гиперпигментации. Указанная форма атопического дерматита чаще встречается в возрасте 3-5 лет и является переходной между эритематосквамозной и лихеноидной формами.
Лихеноидная форма характеризуется развитием фиксированных ограниченных очагов в виде бляшек с утолщенной, уплотненной, складчатой кожей, локализующихся на коже шеи, локтевых и подколенных сгибов, кистей, запястий и стоп, иногда в подмышечных впадинах и на коже половых органов. Часто в процесс вовлекается кожа лица и шеи. Пораженная кожа тусклая, сухая, с сероватым оттенком, со скрытым или отрубевидным шелушением. У части больных отмечаются расчесы в области лба, надбровных дуг, имеются глубокие трещины, расчесы, осложненные пиогенной инфекцией. Лихеноидная форма наиболее часто встречается в возрасте от 5 до 15 лет.
Пруригоподобная форма характеризуется наличием изолированно располагающихся пруригинозных папул размером от чечевицы до горошины, множеством корок и расчесов на пораженной коже. Процесс локализуется на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, на задней поверхности шеи. Пруригоподобная форма - редкий клинический вариант атопического дерматита, обычно наблюдающийся в возрасте 12-15 лет.
Атипичная форма по типу экземы кистей характеризуется наличием сухости кожи, выраженным зудом с расчесами, присоединением вторичной инфекции, развитием вторичного регионарного лимфаденита.
В младенческом возрасте преобладает экссудативная форма, в детском периоде - эритематосквамозная форма и эритематосквамозная с лихенификацией, в подростковом периоде - лихеноидная клинико-морфологическая форма.
На основании оценки состояния больных атопическим дерматитом детей и подростков могут быть выделены 3 степени активности кожного процесса (табл. 1).
Таблица 1. Выраженность местного воспалительного процесса при атопическом дерматите у детей и подростков
| Признаки | Степень активности кожного процесса |
| I - легкая | II - умеренно выраженная | III - выраженная |
| Состояние кожного покрова | Эритематосквамо-зные очаги, незначительная инфильтрация, единичные узелки, экскориации | Выраженная инфильтрация, лихенизация, экскориации, трещины, корки | Стойкая, выраженная инфильтрация, лихенизация, линейные экскориации, глубокие трещины |
| Зуд | Слабый, ограниченный, непостоянный | Умеренный или сильный, продолжительный | Сильный, биопсирующий, постоянный |
| Лимфоадено-патия | Регионарный или слабовыраженный лимфаденит | Умеренно выраженный лимфаденит | Выраженный лимфаденит |
| SCORAD (баллы) | 10 | 10-20 | Более 20 |
Целесообразно выделение трех степеней тяжести течения атопического дерматита: легкую, среднетяжелую и тяжелую (табл. 2).
Таблица 2. Степень тяжести течения атопического дерматита
| Признак | Степень тяжести заболевания |
| Легкая | Среднетяжелая | Тяжелая |
| Длительность обострения | 1-3 раза в год продолжительностью 2-3 нед | 3-4 раза в год продолжительностью 1-2 мес | Более 4 раз в год продолжительностью более 2 мес |
| Длительность ремиссии | 6-8 мес | 2-3 мес | По 1-1,5 мес или отсутствует |
| Распространен-ность (площадь поражения) | Единичные ограниченные очаги (до 5%) | Множественные очаги (5-15%) | Множественные очаги, сливающиеся в сплошные обширные поражения (более 15%) с переходом в эритродермию |
При вовлечении в патологический процесс кожи лица, шеи, локтевых сгибов площадь поражения составляет около 5%, что часто отмечается при легкой степени заболевания. В случаях, когда кроме названных локализаций кожный процесс распространяется на коленные, подмышечные, паховые складки, кисти, стопы, половые органы, площадь поражения достигает 15%, что соответствует средней степени тяжести течения болезни. Более обширные поражения, превышающие 15% кожного покрова, чаще отмечаются при тяжелой степени тяжести течения атопического дерматита.
Индекс SCORAD
Для оценки выраженности обострения атопического дерматита группой европейских ученых предложена балльная оценка - индекс SCORAD (scoring of atopic dermatitis - шкала атопического дерматита).
Вначале оценивается интенсивность воспаления.
В системе SCORAD выделено 6 признаков:
1) эритема (гиперемия);
2) отек/ папулообразование;
3) мокнутие/корки;
4) экскориация;
5) лихенификация;
6) сухость.
Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие, 1 - легкий, 2 - средний, 3 - тяжелый) Оценки в баллах выставляются в специальной оценочной таблице, общий индекс SCORAD рассчитывается по формуле, приведенной ниже.
Затем проводится расчет площади поражения кожного покрова.
Площадь поражения оценивается у детей по правилу девяток и детально изображается на оценочном листе на рисунках контуров тела ребенка спереди и сзади с поправками (относительно головы и нижних конечностей) для больных до 2-летнего возраста (см. рис. 2). Одна ладонь больного составляет 1% всей кожной поверхности.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Расчет площади поражения кожного покрова: а - оценочный лист для детей до 2 лет; б - Оценочный лист для детей старше 2 лет
Предпоследний этап - оценка выраженности субъективных признаков:
включают зуд и нарушение сна, указывают по 10-балльной шкале оценочной формы пункт, соответствующий среднему значению за последние 3 дня/ночи. Интенсивность зуда и степень нарушения сна оцениваются именно по 10-балльной шкале (от 0 до 10).
И послений этап - расчет величины индекса SCORAD: выставлют все полученные баллы в оценочный лист.
Индекс SCORAD рассчитывается по формуле:
SCORAD = А/5 + 7*B/2 + C,
где А - площадь пораженной кожи (%); B - сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость); С - сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна).
0-20 баллов - легкое течение, 20-40 - среднетяжелое и 40 баллов и выше - тяжелое (максимальное число баллов - 104).
&hide_Cookie=yes)
Eвропейская классификация наружных глюкокортикоидных препаратов по выраженности противовоспалительной активности (Miller, Munro)
Очень сильные - клобетазола пропионат 0,05% (дермовейт), хальцинонид 0,1% (хальцидерм).
Сильные - бетаметазона валерат 0,1% (целестодерм В), мометазона фуроат 0,1% (элоком), гидрокортизона 17-бутират 0,1% (локоид), дексаметазона 0,025% (эсперсон), триамцинолона ацетонид 0,1% (фторокорт), метилпреднизолона ацепонат 0,1% (адвантан), флуметазона пивалат 0,02% (лоринден), флуоцинолона ацентонид 0,025% (флуцинар); флутиказона пропианат 0,05% (кутивейт).
Средней силы - преднизолон 0,25% (деперзолон), предникарбат 0,25% (дерматол), флуокортолон 0,025% (ультралан).
Слабые - гидрокортизона ацетат 0,1%, 0,25%, 1%, 5% (гидрокортизон).