Дополнительные материалы к книге, не вошедшие в книжную версию

Острая печеночная недостаточность

Наследственную тирозинемию следует заподозрить у детей первых месяцев жизни с острой печеночной недостаточностью.

Ведущий клинический синдром - острая печеночная недостаточность

Возраст ребенка - от нескольких недель до 6 мес

_Характер течения - обычно тяжелое_

Признаки: тяжелая коагулопатия, не купирующаяся парентеральным введением витамина К за 8 ч в отсутствие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания

При НТ-1 обычно наблюдается следующая биохимическая картина в крови - значительные изменения в коагулограмме (удлинение протромбинового времени (ПВ), частичного тромбопластинового времени (ЧТВ), снижение печеночных факторов свертывания - II, VII, IX, X, XI, XII в присутствии только _небольшого повышения билирубина и трансаминаз)_

Геморрагический синдром

Дети разного возраста могут быть госпитализированы в гематологические отделения с геморрагическим синдромом.

Ведущий симптом при НТ-1 - массивное кровотечение.

Возраст - тяжелый геморрагический синдром при НТ-1 наиболее часто встречается у детей до года.

Степень тяжести - обычно средняя и тяжелая.

Родители могут сообщать о продолжительном кровотечении у ребенка после медицинских процедур (взятие крови из вены, хирургические вмешательства и др.).

Наиболее частые кровотечения - из ЖКТ (мелена, кровавая рвота), носовые кровотечения, подкожные кровотечения, кровотечения из мочевыводящих путей, кровотечения в местах инъекций и после операций.

Всегда имеются симптомы поражения печени, чаще - нарушение синтетической функции (коагулопатия) и гепатомегалия. Часто имеются клинические признаки цирроза (гепатомегалия, спленомегалия, асцит и др.)

Лечение витамином К (фитонадион) неэффективно в случае с НТ-1 при других причинах печеночной недостаточности.

Доза для внутримышечного/внутривенного введения для новорожденных - до 1 мг/день, детей - 2-5 мг/день. Если витамин К эффективен, то нормальный уровень протромбина достигается за 1214 ч.

Если нет ответа на витамин К, и особенно в случае повышенного АФП, исключается НТ-1.

Для НТ-1 характерны значительные изменения в коагулограмме при незначительных изменениях билирубина и трансаминаз.

Проверить уровень тирозина, фенилаланина, метионина и сукцинилацетона (кровь/моча).

Гипофосфатемический рахит

Рахит в сочетании с гипофосфатемией развивается в случае дефицита фосфора или потери фосфора из-за повышенного выведения его в канальцевом аппарате почек. Признаки: деформации скелета (обычно без гипокальциемии), миопатия, судороги.

В случае гипофосфатемического D-резистентного рахита гипофосфатемия - основной признак в отличие от гипокальциемического D-резистентного рахита, когда фосфор в крови в пределах нормы или чуть снижен, а концентрация Са в крови значительно снижена.

Ведущий синдром - вторичный гипофосфатемичекий рахит (т.е. вызван поражением органов и систем, участвующих в метаболизме витамина D, кальция и фосфора). Возраст ребенка - обычно старше 6 мес. Степень проявления - обычно от средней до тяжелой.

Признаки: задержка роста, деформации скелета, патологические переломы, гипофосфатемия и повышение щелочной фосфатазы. Кальций крови часто в пределах нормы или немного снижен. Рентгеновские признаки рахита.

D-резистентность; отсутствие улучшения лабораторных параметров (фосфора, щелочной фосфатазы, кальция) и/или прогрессирующие признаки рахита, несмотря на лечение адекватными дозами витамина D.

Тубулопатия может привести к рахиту из-за уменьшения _реабсорбции фосфора._

Признаки поражения почек, характерные для синдрома Фанкони: нефромегалия (клинически или на УЗИ), нефрокальциноз, гиперфосфатурия, гипераминоацидурия, гиперкальциурия,

канальцевый ацидоз (нарушение реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах, рН мочи <5,5), снижение канальцевой реабсорбции фосфора.

Поражения печени может быть незначительными.

Хотя бы один из признаков должен присутствовать: гепатомегалия

(очень часто) и/или гепатоспленомегалия, асцит,

умеренное повышение билирубина и/или трансаминаз (ACT, АЛТ),

признаки цирроза (на УЗИ, КТ или МРТ), иногда гепатоцеллюлярная карцинома.

Повышение уровня сукцинилацетона подтверждает диагноз НТ-1

ПОРОКИ ЛЕГКИХ

Определение. Врожденные пороки развития - это стойкие морфологические изменения органа или организма, выходящие за пределы вариаций их строения и возникающие внутриутробно в результате нарушений развития зародыша, плода или иногда после рождения ребенка как следствие нарушения дифференцировки и развития легких.

Пороки легких и бронхов могут быть результатом отклонений в развитии на всех стадиях формирования органа: между 3-й и 6-й неделями эмбрионального развития, когда на первичной кишке появляется дивертикул трахеи, между 6-й и 16-й неделями, когда происходит быстрое деление бронхов, после 16-й недели, когда начинается активное формирование альвеолярного аппарата.

Этиология. Подавляющее большинство пороков развития связано с наследственной патологией (мутацией генов). Тератогенные факторы являются причиной формирования пороков лишь в 3-5% случаев. К тератогенным факторам относят:

· физические (радиация, термическая и механическая травма, электромагнитное влияние во время беременности),

· химические (курение, алкоголь, лекарственные препараты, любые яды),

· биологические (вирусные и бактериальные инфекции, эндокринные заболевания).

Пороки развития образуются в результате нарушения процессов размножения, миграции и дифференцировки клеток, гибели отдельных клеточных масс, замедления их рассасывания, нарушения адгезии тканей.

У больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями пороки развития выявляются у 2,5-14,6% больных.

Пороки развития могут проявлять себя сразу после рождения или протекать бессимптомно. В большинстве случаев на фоне порока развивается инфекция и постепенно формируется картина хронического легочного заболевания.

В целом порокам развития легких свойственно вялое доброкачественное течение, прогрессирующее воспаление или нагноение, почти всегда имеющее хроническое течение. В ряде случаев о врожденном характере патологии в легком можно судить лишь предположительно, несмотря на использование современных диагностических методов исследования.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней МКБ-10 пороки бронхолегочной системы относятся к XVII классу: Врожденные аномалии развития, деформации и хромосомные аномалии (Q00-Q99), раздел Q32-Q34.3 - Врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания

1. Пороки, связанные с недоразвитием органа в целом или его анатомических, структурных, тканевых элементов:

1.1. Агенезия легкого

1.2. Аплазия легкого

1.3. Гипоплазия легкого простая

1.4. Гипоплазия легкого кистозная (поликистоз)

1.5. Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна)

1.6. Синдром Вильямса-Кемпбелла

1.7. Врожденная долевая эмфизема

1.8. Врожденная односторонняя эмфизема (синдром Маклеода)

2. Пороки, связанные с наличием избыточных (добавочных) дизэмбриогенетических формирований:

2.1. Добавочное легкое (доля) с обычным кровоснабжением

2.2. Добавочное легкое (доля) с аномальным кровоснабжением (легочная секвестрация)

2.3. Киста легкого

2.4. Кисты легкого с аномальным кровоснабжением (внутридолевая секвестрация)

2.5. Гамартома и другие врожденные опухолевидные образования

3. Необычное расположение анатомических структур легкого:

3.1. "Зеркальное" легкое

3.2. Обратное расположение легких

3.3. Трахеальный бронх

3.4. Доля непарной вены

3.5. Прочие

4. Локализованные (ограниченные) нарушения строения трахеи и бронхов;

4.1. Стенозы трахеи и бронхов

4.2. Дивертикулы трахеи и бронхов

4.3. Трахео- и бронхопищеводные свищи

4.4. Сочетания перечисленных аномалий

5. Аномалии кровеносных и лимфатических сосудов легких:

5.1. Стенозы легочной артерии и ее ветвей

5.2. Аневризмы легочной артерии и ее ветвей

5.3. Варикозные расширения легочных вен

5.4. Артериовенозные свищи (аневризмы) локализованные

5.5. Артериовенозные свищи множественные (без четкой локализации) (синдром Ослера-Рандю)

5.6. Лимфангиэктазии и прочие аномалии лимфатической системы легких

1.1, 1.2. Агенезия и аплазия легкого

Аплазия легкого - отсутствие легкого или его части при наличии рудиментарного бронха.

Эти пороки развития часто сочетаются с другими аномалиями: пороками позвонков и ребер, атрезией ануса, трахеопищеводным свищом, дисплазией лучевой кости и почек. Агенезия и аплазия легкого встречаются с частотой 1:10 000.

Клиническая картина этих пороков сходна и проявляется одышкой, цианозом, особенно на фоне ОРВИ и при физическом напряжении, кашлем со скудной мокротой. При осмотре отмечается отставание в физическом развитии, уплощение половины грудной клетки на стороне порока, сколиоз позвоночника с выпуклостью в здоровую сторону, дыхательная асимметрия. На стороне порока отмечается притупление перкуторного звука, отсутствие или значительное ослабление дыхания, клинические симптомы смещения средостения в больную сторону.

Диагностика

Рисунок. Агенезия правого легкого. Отсутствие правого главного бронха (рентгенограмма и бронхограмма) (Ялфимов А.Н., 2012)

На рентгенограмме грудной клетки возможно тотальное затемнение половины грудной полости, сужение легочного поля за счет смещения органов средостения, вследствие чего тень сердца и купола диафрагмы не дифференцируются. Викарная эмфизема здорового легкого может привести к пролабированию части легкого через переднее средостение в противоположную сторону ("медиастинальная грыжа"). Характерным признаком является "оголенность" позвоночника, выявление полосы просветления, идущей паравертебрально на стороне поражения за счет смещения трахеи. Бронхографически выявляют смещение трахеи и бронхов в больную сторону, отсутствие бифуркации при агенезии и культю бронха при аплазии легкого. Ангиопульмонография позволяет обнаружить отсутствие или истончение соответствующей ветви легочной артерии.

Дифференциальный диагноз проводят с экссудативный плевритом, диафрагмальной грыжей, ателектазом, плевральными швартами.

Лечение, как правило, консервативное, направленное на подавление бронхопульмональной инфекции.

Прогноз. При двухсторонней агенезии или аплазии легких дети нежизнеспособны, при одностороннем пороке - могут жить и нормально развиваться, прогноз зависит от состояния здорового легкого и наличия сопутствующих аномалий других органов.

1.3, 1.4. Гипоплазия легкого

Гипоплазия легкого - одновременное недоразвитие бронхов и легочной паренхимы. Недоразвитие может касаться обоих легких, целиком одного легкого или его части (доли, сегмента). Различают две основные формы гипоплазии легких - простую и кистозную.

Простая гипоплазия характеризуется равномерным уменьшением объема легкого или доли, сужением бронхов и сосудов. Чаще поражается левое легкое (77%), нижние доли в 2 раза чаще, чем верхние.

Клиническая картина этого порока зависит от объема поражения и наличия воспалительных изменений в пораженном отделе легкого. При этом могут отмечаться признаки дыхательной недостаточности в виде одышки, цианоза; асимметрия грудной клетки и дыхательная асимметрия, клинические симптомы смещения сердечной тупости в сторону уменьшенного легкого, притупление перкуторного звука с ослаблением дыхания, наличием сухих и влажных разнокалиберных хрипов. Клиническая картина определяется склонностью гипоплазированной части легкого к инфицированию. Именно повторные воспалительные заболевания легких в виде бронхитов, пневмоний соответствующей локализации чаще всего являются поводом заподозрить наличие порока.

Диагностика

Рисунок. Простая гипоплазия правого легкого (бронхограмма)

При обзорной рентгенографии чаще всего выявляется либо повышение прозрачности, либо ателектаз одной из долей легкого, смещение органов средостения в больную сторону. Бронхи непораженных отделов легкого смещены в сторону гипоплазированных сегментов. Во время бронхоскопии определяют выраженность и локализацию воспалительных изменений, варианты отхождения бронхов, степень сужения их устьев и др. На бронхограмме, отмечается деформация бронхиального дерева, отсутствие мелких бронхиальных разветвлений. Ангиопульмонография выявляет значительное обеднение кровотока. Радиологические методы позволяют определить степень функциональных нарушений (вентиляции и кровотока) в зонах, соответствующих локализации порока.

Лечение только хирургическое. Показанием к вмешательству является хронический инфекционно-воспалительный процесс, развившийся в неполноценном легком. При простой гипоплазии, осложненной инфекционным процессом, операция чаще всего состоит в удалении всего легкого или гипоплазированной части.

Кистозная гипоплазия легкого (врожденный поликистоз) - наиболее частая врожденная аномалия легких (60-80% от всех пороков). Под кистозной гипоплазией понимают врожденное недоразвитие респираторных отделов легкого и бронхиального дерева с их кистозным перерождением дистальнее субсегментарных бронхов.

Патологические изменения чаще выявляются в нижней доле левого легкого и язычковых сегментах, а также в верхней доле правого легкого. Преобладает односторонняя локализация процесса.

Клиническая картина. Первые признаки заболевания в виде острой пневмонии или бронхита появляются на 1-2-м году жизни. В дальнейшем возникают повторные эпизоды, обычно 3-6 раз в год, с одной и той же локализацией процесса. Характерно наличие постоянного влажного кашля с обильной гнойной мокротой, множество разнокалиберных влажных хрипов на фоне ослабленного дыхания, при наличии крупных полостей отмечается амфорический оттенок дыхания. Физическое развитие страдает у большинства детей, наблюдается сколиоз, деформация грудной клетки в виде уплощения над зоной поражения, утолщение ногтевых фаланг. Длительное существование таких полостей, накопление в них бронхиального секрета, его застой и инфицирование обусловливают хронический гнойно-воспалительный процесс в легких с рецидивирующим течением.

Диагностика. Рентгенография позволяет выявить характерный ячеистый легочный рисунок, уменьшение объема недоразвитой доли, множественные уровни жидкости в кистозных полостях, пневмосклероз в зоне поражения. Бронхоскопия обнаруживает диффузный гнойный эндобронхит. На бронхограмме выявляют смещение трахеи и бронхов в больную сторону, деформированные и расширенные бронхи, заканчивающиеся колбовидными и шаровидными полостями, напоминающими виноградные гроздья. Мелкие бронхиальные ветви отсутствуют, отмечается ячеистая деформация легочного рисунка. На КТ в зоне, соответствующей пороку, могут определяться множественные тонкостенные воздушные полости, которые обычно не содержат жидкости.

Рисунок. Кистозная гипоплазия левого легкого (бронхограмма)

Дифференциальный диагноз проводят с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, буллезной эмфиземой, туберкулезом, абсцессом легких.

Лечение кистозной гипоплазии, как правило, оперативное и заключается в удалении пораженной части легкого. Следует обращать внимание на максимальное купирование острого воспалительного процесса перед операцией, что позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и улучшить результаты оперативного лечения.

1.5. Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна)

Трахеобронхомегалия (ТБМ) (синдром Мунье-Куна) - резкое расширение трахеи и (или) главных бронхов, связанное с истончением хрящей и дефицитом эластических и мышечных волокон в мембранозной части трахеи.

Существуют следующие варианты порока: изолированная трахеомегалия (патологическое расширение трахеи при нормальной величине просвета бронхов), изолированная бронхомегалия (расширение одного или обоих главных бронхов при нормальной ширине трахеи) и трахеобронхомегалия (расширение трахеи и одного или обоих главных бронхов). Синдром Мунье-Куна нередко комбинируется с другими аномалиями и пороками развития легких.

Клиническая картина. Заболевание может длительное время протекать бессимптомно. Первые проявления у детей наблюдаются при наличии сопутствующих хронических бронхолегочных поражений врожденного или приобретенного характера в виде рецидивирующего крупа, обструктивного бронхита или пневмонии с затяжным течением. ТБМ проявляется шумным "мурлыкающим" дыханием, постоянным влажным кашлем с выделением большого количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Кашель носит битональный или вибрирующий характер из-за колебания стенок трахеи и бронхов. Нередко возникают приступы удушья. Постепенно развиваются симптомы хронической интоксикации и гипоксемии, бледность, отставание в физическом развитии, деформация пальцев по типу барабанных палочек. В легких определяются различные изменения перкуторного звука, прослушиваются разнообразные хрипы.

Диагностика. Исследования функции легких и газового состава крови выявляют выраженную степень комбинированной вентиляционной недостаточности и гипоксемию. При бронхоскопии могут наблюдаться выпячивание в области мембранной части трахеи, пролабирование ее задней стенки, наличие воспалительных изменений в трахее и бронхах. Бронхография позволяет точно установить размер и распространение расширения.

Рисунок. Бронхомегалия (бронхограмма)

Лечение консервативное и заключается в предупреждении и лечении обострения бронхолегочной инфекции.

1.6. Синдром Вильямса-Кэмпбелла

Синдром Вильямса-Кэмпбелла - вариант бронхомаляции в виде недоразвития хрящевых колец бронхов 3-8-го порядка. Дистальнее зоны поражения и в бифуркационных углах бронхов хрящевая ткань сохранена. Изменение структуры хрящей вызывает резкое повышение дыхательной подвижности бронхов, затрудняет их очищение из-за неэффективности кашля, что приводит к формированию гнойного эндобронхита, бронхоэктазов и пневмосклероза. Дефект обычно имеет распространенный двусторонний характер, но может быть и ограниченным.

Клиническая картина. Первые признаки болезни проявляются в раннем детском возрасте в виде пневмонии или обструктивного бронхита. В дальнейшем появляются постоянный влажный кашель с гнойной мокротой, килевидная деформация грудной клетки, изменяются концевые фаланги пальцев по типу "барабанных палочек", снижаются темпы физического развития. Перкуторный звук приобретает коробочный оттенок, при аускультации выслушиваются рассеянные влажные, преимущественно среднепузырчатые хрипы в обоих легких и сухие свистящие хрипы преимущественно на выдохе, который удлинен. В периоде ремиссии количество хрипов снижается, а обструктивный синдром часто исчезает. Нарастание дыхательной недостаточности с возрастом приводит к формированию легочного сердца.

Диагностика. Рентгенологически отмечаются усиление и грубая деформация легочного рисунка, часто встречаются кольцевидные либо овальные просветления с уплотненными стенками (расширения бронхов); при бронхографии - локальные расширения, главным образом, сегментарных или субсегментарных бронхов. При использовании контрастного вещества, которое задерживается на стенках бронхов, можно отметить их спадение на выдохе и расширение на вдохе (баллонирующие бронхоэктазы). При исследовании ФВД обнаруживаются обструктивные нарушения вентиляции и симптом "воздушной ловушки".

Рисунок. Синдром Вильямса-Кэмпбелла. Локальные расширения бронхов (бронхограмма)

Дифференциальный диагноз проводят с обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью.

Лечение консервативное, преимущественно симптоматическое. При тяжелом течении рекомендуется трансплантация легких.

1.7. Врожденная долевая (лобарная) эмфизема

Этот порок развития встречается с частотой 1:100 000 и характеризуется растяжением паренхимы части легкого (чаще одной доли). Возникновение порока связывают с аплазией хрящевых элементов бронхов, гипоплазией эластических волокон и гладких мышц бронхиол. В результате бронхиальная стенка становится излишне мягкой, утрачивает каркасную функцию, что создает предпосылки для возникновения клапанного механизма обструкции по типу "воздушной ловушки", приводящего к эмфиземе соответствующего участка легкого. Причиной лобарной эмфиземы служит также частичное нарушение бронхиальной проходимости вследствие гипертрофии слизистой оболочки бронха, сдавления бронха извне аномально расположенными сосудами, патологическими внутригрудными образованиями и др. Наиболее часто поражение затрагивает верхнюю или среднюю долю левого легкого.

Патогенез дыхательной недостаточности связан как с выключением из дыхательной функции большого объема пораженной легочной ткани, так и сдавлением чрезмерно растянутыми отделами порочного легкого нормально сформированных отделов. Повышение внутригрудного давления и смещение средостения, нередко встречающиеся при этом пороке развития, являются другим патогенетическим механизмом, обусловливающим сердечно-сосудистые нарушения у таких больных.

Клиническая картина. Признаки порока могут проявиться с первых дней и недель жизни ребенка в виде общего цианоза, одышки, дыхательной асимметрии (отставание в акте дыхания вздутой половины грудной клетки), беспокойства ребенка, частого сухого кашля, приступов асфиксии при кормлении, резкого ослабления дыхания и коробочного звука над зоной поражения. Могут отмечаться потери сознания и гипоксические судороги. В недиагностированных случаях один из асфиксических приступов может привести к остановке сердца и летальному исходу. Различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы.

Диагностика

Рисунок. Лобарная эмфизема левого легкого (ангиопульмонограмма). Лобарная эмфизема правого легкого (бронхограмма)

Решающим является рентгенологическое исследование, при котором может быть выявлено резкое повышение прозрачности легочной ткани вплоть до полного исчезновения легочного рисунка, смещение средостения в противоположную сторону, иногда с наличием "медиастинальной грыжи", уплощение купола диафрагмы на стороне поражения, поджатие здоровых отделов легкого в виде треугольной тени ателектаза. Наиболее достоверно локализацию эмфиземы диагностируют при компьютерной томографии и радиоизотопном исследовании легких.

Дифференциальный диагноз проводят со спонтанным пневмотораксом, диафрагмальной грыжей, обструктивной эмфиземой, гипоплазией доли легкого.

Лечение. Единственно правильным методом лечения данного порока развития является оперативное вмешательство - удаление порочно развитой доли.

1.8. Врожденная односторонняя эмфизема (синдром Маклеода)

Врожденная односторонняя эмфизема (синдром Маклеода, сверхпрозрачное легкое) характеризуется развитием прогрессирующей эмфиземы в одном легком. Практически не функционирующее пораженное легкое с резко сниженными эластическими свойствами обусловливает смещение средостения в противоположную сторону, нарушая газообмен в нормально развитом легком.

Клиническая картина. Характерными признаками являются увеличение объема одной из половин грудной клетки, нередко бочкообразная грудная клетка, постепенно прогрессирующая одышка. Физикально определяется смещение границ сердца в сторону здорового легкого, резкое ослабление дыхания на стороне поражения.

Диагностика. Рентгенологически выявляется резкое повышение прозрачности одного из легких, ослабление легочного рисунка, смещение тени средостения в сторону другого легкого.

Лечение. При развитии дыхательной недостаточности, связанной со сдавлением неповрежденного легкого, показано оперативное лечение - удаление эмфизематозного легкого.

2.2, 2.4. Легочная секвестрация

Легочная секвестрация является пороком развития, характеризующимся двумя основными признаками:

· отсутствием связи пораженного участка с бронхиальной системой легкого

· кровоснабжением из аномальных артерий, отходящих непосредственно от аорты или ее основных ветвей.

Различают внутридолевую и внедолевую секвестрацию.

1 - внутридолевая (интралобарная) секвестрация;

2 -внедолевая (экстралобарная) секвестрация.

При внутридолевых секвестрациях аномальный участок, представляющий собой группу кист, расположен среди нормальной легочной ткани и не имеет отграничения от окружающей паренхимы. При внедолевых секвестрациях аномальные участки легкого чаще всего располагаются в грудной полости над диафрагмой и имеют свой собственный плевральный листок, реже находятся в брюшной полости. Внелегочно расположенные секвестрированные участки могут срастаться с соседними органами (пищеводом, желудком и др.), иногда нарушая их функцию.

Клиническая картина. Чаще всего порок выявляется случайно при торакальной операции, бронхографии, паталогоанатомическом исследовании. Клинические проявления возникают при инфицировании и присоединении воспалительного процесса в порочном и прилежащих нормальных отделах легкого. Подозрение на секвестрацию должно возникнуть при наличии рецидивирующей пневмонии в одном и том же участке легкого (чаще в X сегменте) и сохранении рентгенологических изменений после ликвидации острых проявлений.

Диагностика секвестрации легкого трудна, так как клинические и рентгенологические симптомы других заболеваний и пороков развития (поликистоз и бронхоэктазия, солитарная киста и абсцесс легкого и др.) - весьма сходны. Лишь выявление аберрантного аномального сосуда, иногда обнаруженного при компьютерной томографии, допплерографии и в большинстве случаев при аортографии, позволяет поставить диагноз до операции.

Лечение хирургическое - удаление секвестрированного участка легкого.

2.3. Врожденная бронхогенная киста

Врожденные бронхогенные кисты (солитарные кисты, бронхиальные кисты) характеризуются наличием кистозного образования диаметром 2-10см, расположенного в прикорневой зоне или ближе к периферии. Эти кисты являются пороком развития одного из мелких бронхов и представляют собой воздушные или заполненные жидкостью полости, выстланные изнутри эпителием. Эмбриогенез таких кист связан с образованием дополнительной гипоплазированной доли (сегмента, субсегмента), полностью отделившейся от бронхиального дерева или сохраняющей с ним сообщение.

Клиническая картина. При небольших размерах кист, не сообщающихся с бронхиальным деревом, клинические проявления порока могут отсутствовать, нередко эти образования являются случайной рентгенологической находкой. При наличии сообщений кисты с бронхиальным деревом могут появляться симптомы, обусловленные частичным дренированием содержимого кисты в бронхиальное дерево (влажный кашель, наличие сухих хрипов при аускультации). Для значительных по объему или напряженных воздушных кист более характерны ослабление дыхания на стороне поражения, наличие при перкуссии легочного звука с коробочным оттенком, смещение средостения в противоположную сторону. Наиболее характерные осложнения у детей - нагноение, напряжение и прорыв в плевральную полость.

Диагностика

Рисунок. Солитарная воздушная киста левого легкого (рентгенограмма). Солитарная киста с гнойным содержимым правого легкого (рентгенограмма)

Рентгенологически кисты выявляются в виде четко очерченных одиночных или множественных просветлений с уровнем жидкости или без него на неизмененном легочном поле или на фоне усиленного и (или) деформированного легочного рисунка. При наслаивании полостей друг на друга пораженный участок легкого приобретает ячеистый вид.

Дифференциальный диагноз проводят с пневмотораксом, врожденной лобарной эмфиземой, абсцессом легких, стафилококковыми буллами, возникающими в ходе деструктивной пневмонии.

Лечение. Отсутствие возможности прогнозировать течение заболевания (увеличение, нагноение, разрыв кисты) дают основание для оперативного лечения в плановом порядке, которое чаще заключается в удалении кисты либо участка легкого вместе с кистой (сегмент- или лобэктомия). В случае наличия инфицированной врожденной кисты сначала необходимо провести адекватную антибактериальную терапию с целью санации воспалительного очага, и лишь затем показано выполнение операции.

2.5. Гамартома

Гамартома - дизэмбриональное опухолевидное образование, состоящее из элементов бронхиальной стенки и легочной паренхимы. Гамартомы представляют собой одиночные, редко множественные образования диаметром от 0,5 до 5 см, не склонные к прогрессирующему росту.

Клиническая картина. В основном гамартомы протекают бессимптомно и выявляются случайно при лучевой диагностике.

Лечение в большей части случаев не требуется.

3.2. Обратное расположение легких

Обратное расположение легких - локализация двухдолевого легкого справа, а трехдолевого - слева, обычно сочетается с тотальным или внутригрудным обратным расположением внутренних органов.

Аномалия протекает бессимптомно и не имеет клинического значения.

Характерное сочетание обратного расположения легких, бронхоэктазии и патологии околоносовых пазух известно как синдром Картагенера (Зиверта-Картагенера).

Первичная цилиарная дискинезия и синдром Картагенера

Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) - наследственная патология с аутосомно-рецессивным типом наследования, ее распространенность составляет 1:15 000-30 000.

Этиология. В основе заболевания лежит врожденный дефект строения ресничек мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта и аналогичных структур в других системах организма, приводящий к нарушению их подвижности (синдром цилиарной дискинезии или неподвижности ресничек). Основной структурной единицей реснички (cilia) служит аксонема, состоящая из 9 дублетов (пар) микротрубочек, расположенных вокруг центральной пары. Микротрубочки связаны между собой нексиновыми связками, радиальными спицами и внутренними динеиновыми ручками. Движение ресничек происходит вследствие скольжения дублетов, которое обеспечивается АТФ-зависимой активностью динеиновых ручек. Известно более 20 различных цилиарных дефектов, присущих первичной цилиарной дискинезии, из них наиболее часто встречаются отсутствие или недоразвитие динеиновых ручек.

I - нормальное строение реснички; II, III, IV - изменения при ПЦД: отсутствие динеиновых ручек (II), нексиновых связок и радиальных спиц; изменение числа и транслокация микротрубочек (III, IV).

D - динеиновые ручки; N - нексиновыe связки; S - радиальные спицы; С - центральная пара микротрубочек; О - наружные микротрубочки

Рисунок. Схема ультраструктурных изменений аксонемы реснички слизистой респираторного тракта при ПЦД. (Cox D. W., Talamo R.C., 1979).

Патогенез. Изменение структуры и функции ресничек приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта, застою бронхиального секрета, создает предпосылки для формирования хронической воспалительной патологии органов дыхания. Дефект строения ресничек носит распространенный характер, поскольку цилиарный эпителий выстилает не только респираторный тракт, но и среднее и внутреннее ухо, эпендиму желудочков мозга, семявыносящий канал, фаллопиевы трубы. Аналогичное строение имеют жгутики сперматозоидов. Распространенность цилиарного эпителия определяет многообразие клинических проявлений.

Синдром Картагенера - классическая форма первичной цилиарной дискинезии, на его долю приходится до 50% всех случаев ПЦД. Для синдрома Картагенера характерна триада симпомов:

· обратное расположение внутренних органов (situs viscerum inversus)

· бронхоэктазы

· хронические синуситы, риниты, отиты

Клиническая картина. С первых дней жизни отмечаются повторные воспалительные заболевания органов дыхания, чаще в виде пневмонии. Нередко воспалительный процесс имеет непрерывно рецидивирующее течение. Типично упорное, трудно поддающееся лечению поражение носоглотки (рецидивирующий синусит, ринит, полипоз носа, аденоидит). При активности воспалительного процесса выражены симптомы интоксикации: снижение аппетита, вялость, утомляемость, головная боль. Дети отстают в физическом развитии, нередки различные деформации грудной клетки. Тоны сердца выслушиваются справа, край печени пальпируется слева. Характерными признаками являются затруднение носового дыхания, гнойное отделяемое из носовых ходов, постоянный кашель с гнойной мокротой, разнокалиберные влажные хрипы в легких, изменения формы ногтей ("часовые стекла") и концевых фаланг пальцев ("барабанные палочки"), часто отмечается снижение слуха. Снижается репродуктивная функция: у мужчин отмечается гипоспермия, у женщин высок риск внематочных беременностей.

Диагностика.

При рентгенологическом исследовании определяется деформация легочного рисунка, бронхоэктазы, сегментарные ателектазы. При синдроме Картагенера выявляется обратное расположение внутренних органов.

Рисунок. Синдром Картагенера. Обратное расположение внутренних органов. Ателектаз левого праворасположенного легкого (рентгенограмма).

При бронхоскопии обнаруживают диффузный гнойный эндобронхит, зеркальное расположение бронхов при синдроме Картагенера. В качестве скринингового исследования используют сахариновый тест. Фазово-контрастная или световая микроскопия биптатов слизистой оболочки носа и бронхов позволяет оценить функциональное состояние реснитчатого аппарата (интенсивность, синхронность, характер движения, процент подвижных ресничек), а электронная микроскопия позволяет установить характерные дефекты строения ресничек.

Дифференциальный диагноз проводят с хроническим бронхитом, муковисцидозом, дефицитом α1-антитрипсина и др.

Лечение в первую очередь направлено на подавление воспалительного процесса в легких и носоглотке и восстановления бронхиальной проходимости с использованием антибиотиков широкого спектра действия с учетом антибиотикограммы, за исключением аминогликозидов из-за их ототоксичности. Показаны дренажная терапия (массаж, постуральный дренаж, ЛФК, лечебная бронхоскопия с эндобронхиальным введением антибиотиков, отхаркивающие средства, ингаляция муколитиков). Оперативное лечение, как правило, неэффективно.

Прогноз зависит от степени выраженности бронхолегочной патологии. При локализованных бронхоэктазах прогноз благоприятный. При генерализованном процессе быстро развивается дыхательная недостаточность, формируется легочное сердце, ребенок становится инвалидом.

3.3. Трахеальный бронх

Трахеальный бронх представляет собой аномалию ветвления бронхиального дерева, при которой от стенки трахеи выше ее бифуркации, обычно справа, отходит бронхиальная ветвь большего или меньшего калибра. В большинстве случаев выявляется случайно во время бронхоскопии и не имеет клинического значения.

Рисунок. Трахеальный бронх (бронхограмма).

3.4. Доля непарной вены

Доля непарной вены - порок развития, при котором часть верхней доли правого легкого отшнурована необычно расположенной непарной веной. Течение порока бес­симптомное. На рентгенограммах или томограммах выявляется характерная каплевидная тень поперечного среза непарной вены, располагающейся выше корня правого легкого. При развитии воспалительного процесса в аномальной доле показано оперативное лечение - сегментэктомия.

4. 1. Стенозы трахеи и бронхов

Различают органические и функциональные стенозы трахеи и бронхов.

Возникновение органических стенозов может быть связано с недоразвитием мембранозной части трахеи, эмбриональными опухолями средостения, сдавлением трахеи аномальной двойной дугой аорты. Функциональный стеноз обычно связан с врожденной слабостью и патологической растяжимостью мембранозной стенки трахеи, в результате чего при вдохе, а особенно при кашле или крике ребенка, когда внутригрудное давление повышается, происходит пролабирование мембранозной стенки внутрь с частичным или полным перекрытием просвета (экспираторный коллапс). Порок проявляется одышкой, стридорозным дыханием, приступообразным кашлем, сопровождающимся удушьем, цианозом сразу после рождения ребенка. Диагноз уточняют с помощью трахеоскопии, томографии. Лечение оперативное.

4.2. Дивертикулы трахеи и бронхов

Дивертикулы трахеи и бронхов - бухтообразное выпячивании стенок дыхательных путей диаметром 4-5 мм, обусловленное их врожденной слабостью или недоразвитием эластического каркаса и мышечного слоя. Обычно дивертикулы располагаются в зоне мембранозной стенки трахеи и крупных бронхов или в промежутках между хрящевыми кольцами. Обнаруживаются случайно при бронхологическом обследовании. В большинстве случаев течение бессимптомное, не требующее лечения. При развитии нагноительного процесса возможно оперативное лечение (резекция дивертикула).

4.3. Трахео- и бронхопищеводные свищи

Трахео- и бронхопищеводные свищи представляют собой тяжелый порок развития, который может обусловить летальный исход уже в ранние сроки после рождения. Пища попадает в дыхательные пути, вызывая асфиксию или тяжелую аспирационную пневмонию. Диагноз устанавливается с помощью эзофагографии, бронхографии, трахеобронхоскопии. Лечение оперативное.

5.1. Стенозы легочной артерии и ее ветвей

Стеноз легочной артерии - крайне редкий порок развития, часто сочетается с врожденными пороками сердца. Характерным признаком порока является легочная гипертензия, приводящая к перегрузке и гипертрофии правого желудочка, венозному застою в большом кругу кровообращения (набухание шейных вен, увеличение печени, асцит). Диагноз уточняется с помощью ангиокардиографии и при катетеризации легочной артерии. Лечение выраженного стеноза только хирургическое.

5.3. Варикозное расширения легочных вен

Варикозное расширения легочных вен - порок развития, связанный с гипоплазией стенок сосудов и в большинстве случаев протекающий бессимптомно.

На рентгенограммах данный порок проявляется округлыми или овальными затемнениями диаметром 1-2 см, с относительно четкими контурами, которые необходимо дифференцировать от множественных внутрилегочных образований другой природы. Диагноз устанавливается с помощью ангиопульмонографии, при которой обнаруживается отчетливая связь патологических образований с венозными сосудами. Лечения не требуется.

5.4., 5.5. Артериовенозные свищи (аневризмы)

Артериовенозные свищи (аневризмы)- это врожденные патологические сообщения, через которые происходит сброс венозной крови в артериальное русло, приводящий к артериальной гипоксемии. В большинстве случаев они представляют собой одиночные свищи между артериями и венами, чаще поражаются мелкие артерии. В некоторых случаях заболевание носит системный характер, причем как в легких, так и в других органах и тканях имеются множественные рассеянные артериовенозные сообщения на уровне артериол и прекапилляров. Это состояние получило наименование синдрома Ослера-Рандю.

Клиническая картина. Больные жалуются на слабость, одышку при физической нагрузке, кровохарканье. Характерны цианоз, деформация концевых фаланг пальцев по типу "барабанных палочек" и "часовых стекол", отсутствие патологических шумов в области сердца.

Диагностика. На компьютерных томограммах видны расширенные сосуды; ангиопульмонография позволяет выявить приводящий и отводящий сосуды, а также патологический сброс из легочной артерии в отводящую вену.

Лечение хирургическое - эмболизация артериовенозного свища.

5.6. Лимфангиэктазии легких

Лимфангиэктазии легких - редкий порок развития лимфатической системы, характеризующийся преимущественно субплевральным расширением лимфатических сосудов. Возникновение данной патологии, возможно, связано с недоразвитием или функциональной недостаточностью путей, обеспечивающих отток лимфы к корню легкого. Заболевание может проявляться упорно рецидивирующим хилотораксом. Иногда аномалия носит системный характер и сопровождается также хилезным асцитом, слоновостью нижних конечностей, влагалищной лимфореей. Диагноз устанавливается при биопсии легкого. Специфического лечения не существует. Лечение направлено на облитерацию плевральной полости, для чего прибегают к париетальной плеврэктомии с последующим дренированием плевральной полости.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ (СИНДРОМ ХАММЕНА-РИЧА)

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) - заболевание легких неустановленной этиологии, характеризующееся неинфекционным воспалением интерстиция, альвеол и терминальных бронхиол с исходом в прогрессирующий легочный фиброз. Предполагается генетическая предрасположенность к избыточному фиброобразованию в легких. ИФА в детском возрасте встречается редко, у взрослых с частотой 3-10 на 100 000.

Патоморфология. Активация и скопление клеток-эффекторов (нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов) ведет к интерстициальному отеку, деструктивному изменению альвеол, интерстиция и терминальных бронхиол. Пролиферация фибробластов и отложение коллагена вызывают утолщение межальвеолярных перегородок, десквамацию альвеолярных клеток, формирование легочного фиброза. Поражение респираторных бронхиол и изменение архитектоники альвеол приводит к появлению множества мелких полостей ("сотовое легкое"). Морфологическая картина соответствует интерстициальной пневмонии с чередованием зон нормального легкого, интерстициального воспаления, фиброза.

Клиническая картина. Начало заболевания чаще подострое с возникновением сухого кашля, одышки при физической нагрузке, быстрой утомляемости. Острое начало (у ⅓ больных) сопровождается фебрильной температурой. Кашель сухой, приступообразный, непродуктивный, рефрактерный к противокашлевым средствам, возможно кровохарканье. Основной симптом - прогрессивно нарастающая одышка, отмечается несоответствие одышки относительно небольшим физикальным изменениям в легких. По мере прогрессирования заболевания грудная клетка уплощается, уменьшается ее экскурсия, амплитуда дыхательных движений снижается, масса тела и рост отстают от нормы, появляются и нарастают деформации дистальных фаланг пальцев в виде "часовых стекол" и "барабанных палочек". Акроцианоз и цианоз носогубного треугольника приобретают постоянный характер. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания в конце вдоха выслушивается крепитация ("треск целлофана"). Давление в легочной артерии повышается, формируется хроническое легочное сердце, появляются симптомы правожелудочковой недостаточности.

Диагностика. Лабораторные показатели неспецифичны: гипоксемия, гиперкапния, увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия. При рентгенологическом исследовании определяется диффузное усиление легочного рисунка, наличие очаговых теней; симптом "матового стекла" - диффузное понижение прозрачности легочной ткани. Компьютерная томография выявляет буллезные вздутия, диффузные фиброзные изменения легочной ткани.

Функциональное исследование легких выявляет рестриктивный тип нарушения вентиляции (снижение ЖЕЛ, ОЕЛ). Бодиплетизмография выявляет снижение диффузионной способности легких. Биопсия легких позволяет верифицировать диагноз, однако в педиатрии показания к ней ограничены.

Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим альвеолитом, саркоидозом легких, туберкулезом легких, альвеолярным протеинозом, системными заболеваниями соединительной ткани.

Лечение. Глюкокортикостероиды и цитостатики - основные компоненты лечения.

Глюкокортикостероиды (преднизолон) в дозе 0,5мг/кг массы тела в день назначают перорально в течение 4 недель, затем 0,25мг/кг массы тела в день в течение 8 недель с постепенным снижением до 0,125мг/кг массы тела в день. Одновременно назначают цитостатики (азотиоприн, циклофосфамид) в дозе 2мг/кг массы в день. Лечение начинают с ¼ суточной дозы, постепенно увеличивая ее до терапевтической. Терапию проводят курсом не менее 6 месяцев. При необходимости проводится синдромальная терапия. При неэффективности лечения больным может быть рекомендована трансплантация легких.

Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни у детей составляет 4 года.

ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ПНЕВМОНИТ

Гиперчувствительный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит, диффузная интерстициальная пневмония), (ГП) - интерстициальное заболевание легких, характеризующееся иммунологически-индуцированным воспалением легочной паренхимы, при котором в процесс вовлекаются стенки альвеол и дыхательных путей вследствие неоднократного вдыхания разнообразной органической пыли и других веществ. По данным ВОЗ гиперчувствительный пневмонит выявляется у 3% пульмонологических больных и достигает 42 случаев на 100 000 населения.

Этиология. Заболевание развивается в результате частого или длительного воздействия вдыхаемых антигенных частиц размером менее 5мкм в течение определенного времени, достаточного для фиксации антигена в мелких дыхательных путях и альвеолах. Генетическая предрасположенность к аллергическим реакциям, воздействие неблагоприятных экологических условий способствуют прогрессированию заболевания после воздействия антигена. Наиболее распространенными причинами развития болезни являются белки животного и растительного происхождения, грибы, простейшие, химические вещества (тяжелые металлы и их соли, лекарственные препараты). Самыми значимыми из неблагоприятных факторов домашней среды считаются термофильные актиномицеты, а также антигены птиц и грибковые антигены. Термофильные актиномицеты - бактерии размером менее 1 мкм, обладающие морфологическими свойствами грибов. Они широко встречаются в почве, компосте, воде, в фильтрах кондиционеров. Птичьи антигены представлены в основном сывороточными белками - гамма-глобулином, альбумином. Эти белки содержатся в экскрементах, секретах кожных желез птиц. Среди грибковых антигенов при ГП наибольшее значение имеет Aspergillus. Чаще всего возникновение заболевания связано с проживанием ребенка в сырых помещениях, тесным контактом с домашними животными и птицами. Большинство форм гиперчувствительного пневмонита относят к профессиональным заболеваниям и описывают в зависимости от этиологического фактора как "легкое фермера", "легкое птицевода", "легкое грибника", "легкое сыродела", "легкое мукомола".

Патоморфология. В развитии ГП ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям III и IV типов. Иммунокомплексные реакции (III тип) играют важную роль на ранних этапах развития заболевания. Взаимодействие ингалируемого антигена и иммуноглобулина (Ig) класса G приводит к образованию иммунных комплексов, длительно циркулирующих в кровеносном русле и фиксирующихся в капиллярах легкого. Локальная депозиция иммунных комплексов вызывает острое повреждение интерстиция и альвеол, характеризующееся нейтрофильным альвеолитом и повышением сосудистой проницаемости. Иммунные комплексы активируют систему комплемента и альвеолярных макрофагов, приводят к выработке и высвобождению медиаторов воспаления - кислородных радикалов, гидролитических ферментов, продуктов арахидоновой кислоты, цитокинов. Эти медиаторы приводят к дальнейшему повреждению и некрозу клеток и матричных компонентов интерстиция, усиливают острый воспалительный ответ организма и вызывают приток лимфоцитов и моноцитов, которые в дальнейшем поддерживают реакции гиперчувствительности замедленного типа. Практически все типы воспалительных клеток, включая эозинофилы и тучные клетки, задействованы в патогенезе заболевания. Медиаторы, выделяемые этими клетками, в частности, интерлейкины и трансформирующий фактор роста β, потенциально поддерживают воспаление и являются инициаторами ремоделирования лёгочной ткани. Повторный контакт с антигеном вызывает через 24-48 часов развитие реакций гиперчувствительности замедленного типа с участием Т-лимфоцитов (IV тип). Сенсибилизированные Т-лимфоциты СD4⁺ запускают воспалительные реакции с участием многих факторов (интерлейкины, ФНОα), усиливают миграцию лимфоцитов, моноцитов в зону воспаления. Т-лимфоциты СD8⁺ обладают прямой цитотоксичностью. Морфологически выявляется интерстициальная инфильтрация лимфоцитами и неказеозные гранулемы, состоящие в основном из макрофагов и лимфоцитов. Гранулематоз, альвеолит и бронхиолит составляют т.н. триаду морфологических признаков при гиперчувствительном пневмоните. Длительный контакт с антигеном приводит к активации фибробластов ростовыми факторами, избыточному синтезу коллагена и интерстициальному фиброзу.

Клиническая картина. В зависимости от времени, необходимого для развития симптомов и длительности заболевания ГП делят на острый, подострый и хронический.

· Острый гиперчувствительный пневмонит развивается через 4-12 ч после массивной экспозиции антигена с появлением гриппоподобного синдрома, включающего лихорадку, озноб, миалгии, сухой кашель, одышку. При аускультации может выслушиваться нежная крепитация, более выраженная в базальных отделах. Симптомы острого ГП неспецифичны и часто принимаются за инфекционные респираторные заболевания. Возможен также астмоидный вариант заболевания, при котором через 15-20мин после контакта с соответствующим аллергеном наблюдается клиническая картина, сходная с таковой при приступе бронхиальной астмы: явления удушья, в легких выслушиваются свистящие хрипы, после разрешения приступа выделяется серозная мокрота. Процесс может рецидивировать после повторного воздействия того же антигена. Острое течение пневмонита характеризуется длительность симптомов менее месяца.

· Подострый ГП развивается при повторных контактах с аллергеном в небольших дозах. Длительность заболевания - от нескольких недель до 4 мес. Основные симптомы - одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, кашель со слизистой мокротой. В базальных отделах легких выслушивается крепитация. У больных с острым и подострым течением гиперчувствительного пневмонита при элиминации антигена возможно полное выздоровление.

· Хронический ГП развивается при длительном вдыхании аллергена в небольших дозах. Для этой формы заболевания характерны прогрессирующая одышка, снижение веса, замедление роста, анорексия, слабость, снижение двигательной активности. Нередко наблюдаются булавовидное утолщение дистальных фаланг пальцев и изменение формы ногтей. При аускультации выслушивается ослабленное дыхание, крепитация, возможны свистящие хрипы. В дальнейшем у больных развивается хроническое легочное сердце с прогрессирующей недостаточностью кровообращения. Хроническим считается течение болезни более 4 мес. У большинства детей с хроническим течением ГП периоды относительно благополучия сопровождаются обострениями болезни до 4-6 раз в год. Обострения нередко провоцируются присоединением респираторной инфекции. При прогрессировании болезни эпизоды обострений становятся более тяжелыми и длительными.

Клиническая картина гиперсенситивного пневмонита у детей раннего возраста имеет свои клинические особенности: как правило, болезнь начинается остро, сопровождается выраженной экспираторной или смешанной одышкой, кашлем, хрипами в легких, гипертермией. Дебют нередко напоминает течение острой пневмонии, что затрудняет своевременную диагностику болезни.

При ГП могут отмечаться сопутствующие IgE-опосредованные реакции гиперчувствительности немедленного типа. Сочетание гиперсенситивного пневмонита и бронхиальной астмы достигает 5-25%.

Диагностика. В острый период в периферической крови возможен лейкоцитоз с нейтрофилией и лимфопенией. Эозинофилия не характерна. В сыворотке крови определяется повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов. Важным маркером является обнаружение сывороточных преципитирующих IgG-антител к причинно-значимым аллергенам (чаще всего к грибковым, эпидермальным и бытовым). В бронхоальвеолярном лаваже выявляют лимфоцитоз (30-70%). Рентгенологически при острых и подострых формах обнаруживают диссеминированные узелково-сетчатые затемнения, снижение прозрачности легочных полей по типу "матового стекла". При хроническом течении выявляются выраженные интерстициальные изменения, постепенно формируется "сотовое легкое". КТ позволяет визуализировать распространенные мелкоочаговые затемнения, зоны повышенной прозрачности и неравномерного вздутия легочной ткани, признаки интерстициального фиброза.

Рисунок. Гиперсенситивный пневмонит. Острое течение. Интерстициальные изменения легочной ткани по типу "матового стекла" (компьютерная томограмма).

Рисунок. Гиперсенситивный пневмонит. Подострое течение.

Мелкоочаговые тени, ацинарные узелки (компьютерная томограмма).

Рисунок. Гиперсенситивный пневмонит. Хроническое течение.

Стадия формирования фиброза. Уменьшение объёма легочной ткани, "сотовое" легкое и билатеральные цилиндрические бронхоэктазы (компьютерная томограмма).

Исследование функции внешнего дыхания выявляет смешанные рестриктивно-обструктивные нарушения. Часто обнаруживается гипоксемия, снижение диффузионной способности легких.

Биопсия легких в практической педиатрии применяется крайне редко из-за высокого риска осложнений. Биопсию у детей следует проводить в исключительных случаях, когда диагноз гиперчувствительного пневмонита вызывает сомнения, а от верификации болезни зависит выбор терапии и прогноз жизни пациента.

Для косвенного суждения о процессах, происходящих в легочной ткани, в клинической практике используется метод оценки заживления асептического воспаления кожи ("кожное окно". Исследование "кожного окна" дает возможность оценить фазы воспалительного процесса (экссудативную, клеточно-пролиферативную, фазу активности фибробластов), выявить особенности миграции в очаг воспаления различных видов фагоцитирующих клеток (нейтрофилов, моноцитов), оценить полноценность межклеточных взаимодействий в ходе воспалительного процесса, зафиксировать наличие аллергии и активность фибропластических реакций.

Дифференциальный диагноз. Острую форму гиперчувствительного пневмонита необходимо дифференцировать с острым бронхиолитом, пневмонией, бронхиальной астмой, милиарным туберкулезом; хроническую форму - с большой группой заболеваний, сопровождающихся диффузным фиброзом (облитерирующий бронхиолит, саркоидоз, гистиоцитоз-Х, идиопатический легочный гемосидероз, поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани и др.).

Лечение.

· Обязательным условием эффективности терапии является режим элиминации (прекращение контакта с причинно-значимым аллергеном). В ряде случаев устраненение воздействия антигена может привести к полной регрессии заболевания без специфической терапии.

Патогенетическая терапия включает противовоспалительные, иммуносупрессивные и антифибротические препараты.

· Глюкокортикостероиды - преднизолон 1-1,5мг/кг/сут (до 60мг/день) внутрь или пульс-терапия метилпреднизолоном 10-30 мг/кг/сут в течение 3 дней 1 раз в месяц в течение 2-4 недель с постепенным уменьшением дозировки до полной отмены через 3-6 месяцев или с сохранением поддерживающей дозы после стабилизации процесса. Ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид, флутиказона пропионат) назначают в средних и высоких терапевтических дозах (500-1000мкг/сут) через небулайзерный ингалятор в течение длительного времени (не менее года).

· При отсутствии эффекта от глюкокортикостероидов используют цитостатики: циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн. Возможно сочетание стероидной и цитотоксической терапии.

· Симптоматическая терапия (кислород, бронхолитики, муколитики, ЛФК, по показаниям -антибактериальная терапия).

Прогноз. При своевременной диагностике, разобщении с антигеном, адекватном лечении у большинства больных удается достичь стабилизации и даже улучшения состояния. У большинства пациентов с гиперсенситивным пневмонитом функция легких восстанавливается практически полностью, однако это занимает несколько лет. Пациенты с развившимся фиброзом легких в целом имеют худший прогноз в сравнении с теми, у кого этих изменений не отмечается.

САРКОИДОЗ

Саркоидоз - это мультисистемное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием эпителиоидноклеточных неказеифицирующих гранулём с наиболее частым поражением легких, периферических лимфоузлов, кожи, глаз и печени.

Синдром Лёфгрена - вариант острого/подострого течения саркоидоза, проявляющийся внутригрудной лимфаденопатией, узловатой эритемой, суставным синдромом и лихорадкой.

Синдром Хеерфордта-Вальденстрёма - вариант острого/подострого течения саркоидоза, проявляющийся увеитом, паротитом и лихорадкой.

Саркоидная реакция - образование в различных органах и тканях локализованных групп эпителиоидно-клеточных неказеифицирующих гранулём саркоидного типа в ответ на инородные тела (экзогенные факторы) различного происхождения (например, импланты), при применении препаратов интерферона, а также перифокально при злокачественных опухолях, паразитарных заболеваниях.

Заболеваемость саркоидозом составляет 0,1случая на 100 000 детей в год и от 1 до 40 случаев на 100 000 взрослых в год.

Этиология саркоидоза неизвестна. Семейные случаи заболевания указывают на генетическую предрасположенность к его развитию.

Патоморфология. Ведущую роль в патогенезе саркоидоза играют аллергические реакции замедленного типа, причина которых неизвестна. В органе-мишени (чаще всего в легких) активированные Т-клетки и макрофаги выделяют различные цитокины (интерлейкины, ФНО-α) и хемокины, способствующие образованию гранулем и повреждению легких. Повышенная продукция макрофагами фиброгенных цитокинов приводит к развитию фиброза.

Основным морфологическим субстратом является эпителиодноклеточная (саркоидная) гранулема, состоящая из мононуклеарных фагоцитов (эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса) и лимфоцитов с фиброзированием по периферии. В саркоидной гранулеме, в отличие от туберкулезной, отсутствует центральный казеозный некроз. В легких гранулемы чаще располагаются вокруг бронхиол или субплеврально. С течением времени саркоидные гранулемы либо рассасываются, либо фиброзируются.

Клиническая картина зависит от количества вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Заболевание протекает с поражением легких, внутригрудных и периферических лимфатических узлов, слизистых оболочек дыхательных путей, кожи, слюнных и околоушных желез, печени, селезенки, глаз и других органов. В 20% случаев саркоидоз выявляется случайно при рентгенографии грудной клетки. У трети больных отмечаются неспецифические симптомы, которые постепенно нарастают: лихорадка, потеря веса, повышенная утомляемость, недомогание, ночная потливость.

Классификация:

1. по локализации

· классический, с преобладанием внутригрудных (лёгочных) поражений

· с преобладанием внелёгочных поражений

· генерализованный

2. по особенностям течения

· с острым началом заболевания (синдромы Лёфгрена, Хеерфордта-Вальденстрёма и др.)

· с изначально хроническим течением.

· рецидив

· саркоидоз детей в возрасте до 6 лет.

· саркоидоз, рефрактерный к лечению системными стероидами

Исходя из рентгенологической картины при саркоидозе выделяют 5 стадий саркоидоза.

Таблица. Рентгенологические стадии внутригрудных изменений при саркоидозе (Wurm).

Рисунок. Саркоидоз, стадия I. Увеличение внутригрудных лимфоузлов (рентгенограмма). (Ali Nawaz Khan, 2015)

Рисунок. Саркоидоз, стадия II. Диссиминация (компьютерная томограмма). (Ali Nawaz Khan, 2015).

Саркоидоз легких встречается более чем в 90% случаев. Частыми жалобами являются сухой кашель, одышка (чувство нехватки воздуха), боль и дискомфорт в грудной клетке, кровохарканье. Причиной кашля может служить сдавление трахеи и бронхов увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами, саркоидоз бронхов, поражение плевры. Хрипы выслушиваются только у 20% больных, нередко выявляется гиперреактивность бронхов. В палогический процесс при саркоидозе могут вовлекаться многие органы и системы:

Таблица. Частота внелегочных проявлений саркоидоза.

Саркоидоз периферических лимфатических узлов. Чаще в процесс вовлечены шейные лимфатические узлы, надключичные, подмышечные и паховые. Лимфатические узлы плотно-эластической консистенции, не размягчаются и не образуют свищей. Появление саркоидоза периферических лимфоузлов или вовлечение их в процесс - прогностически неблагоприятный признак в отношении спонтанной регрессии заболевания.

Саркоидоз кожи. У больных выявляют узловатую эритему - множественные мелкие (диаметром 1-5мм) или редкие крупные узелки на лице, верхней половине туловища, разгибательных поверхностях конечностей, на тыльной стороне кисти. Для хронического течения характерна озноблённая волчанка (lupus pernio) - уплотненные, багрово-фиолетовые участки кожи на коже носа, щек, губ, ушных раковинах. Другие кожные изменения включают макулопапулезные высыпания, рубцовый саркоидоз, участки гипо- и гиперпигментации, алопецию.

Поражение опорно-двигательного аппарата при саркоидозе встречается часто, прежде всего, в виде суставного синдрома, тогда как поражения костей и мышц диагностируют значительно реже. Чаще всего поражаются голеностопные, коленные, локтевые суставы, мелкие суставы кистей и стоп, нередко артриты сопровождает узловатая эритема. Наряду с артритом при саркоидозе могут наблюдаться периартриты (опухание мягких тканей, прилежащих к суставу), тендосиновииты, дактилиты, поражения костей и миопатии.

Известны два типа артритов, различающихся по клиническому течению и прогнозу. Острый артрит при саркоидозе часто проходит спонтанно и разрешается без последствий. Хронический артрит, хоть и менее типичен, может прогрессировать и вызывать деформации суставов. Сочетание лихорадки, узловатой эритемы, острого артрита и увеличенных внутригрудных лимфатических узлов характерно для синдрома Лефгрена.

Саркоидоз глаз. Поражение глаз встречается с частотой 5-25%. Наиболее типичен саркоидный увеит, требующий активного лечения. Встречаются поражения конъюнктивы, склеры и радужной оболочки (ирит, иридоциклит, хориоретинит). Хронический увеит может привести к глаукоме, катаракте, слепоте. Для детей до 5 лет характерна клиническая триада в виде увеита, поражения кожи и артрита без поражения лёгких. Явления иридоциклита иногда сочетаются с лихорадкой, паротитом, дакриоциститом, параличом лицевого нерва (синдром Хеерфордта -Валденстрема)

Поражение селезёнки при саркоидозе. При саркоидозе встречаются спленомегалия - увеличение селезёнки, и гиперспленизм - увеличение селезёнки в сочетании с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической крови (эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов). Частота поражения селезёнки 10%-40%. Гиперспленизм встречется в 1-5%. Спленомегалия может проявляться клинически дискомфортом и болью в брюшной полости. Системные эффекты могут проявляться тромбоцитопенией с пурпурой, агранулоцитозом.

Саркоидоз кроветворной системы. Саркоидоз является наиболее вероятной причиной возникновения эпителиоидноклеточных гранулём в костном мозге. Одним из проявлений неказеифицирующих гранулём костного мозга может быть лихорадка неясного генеза в сочетании с лимфопенией. Чаще всего поражение кроветворной системы выявляют при полиорганном саркоидозе.

Поражение почек при саркоидозе встречается у 5-30% пациентов. Клинические признаки вариабельны - от субклинической протеинурии до тяжёлого нефротического синдрома и почечной недостаточности. Патологические изменения обусловлены как формированием гранулём, так и воздействием неспецифических компонентов воспалительного процесса (нарушением микроциркуляции, отеком, васкулитом), а также нарушением электролитного баланса. Гранулёмы в почках чаще локализуются в корковом слое. Характерны нарушения обмена кальция в виде гиперкальциемии и гиперкальциурии. Кальциевый нефролитиаз выявляется у 2-10% больных саркоидозом.

Саркоидоз сердца является одним из жизнеугрожающих вариантов проявления заболевания. Жалобы на дискомфорт в области сердца, сердцебиение, брадикардия, ощущение перебоев могут быть признаком гранулематозного кардиосклероза, способного привести к внезапной сердечной смерти.

Саркоидоз ЛОР-органов и ротовой полости составляет менее 1% случаев саркоидоза.

Чаще всего это случайные находки. Клинически протекает в виде хронического риносинусита с узлами на перегородке и носовых раковинах, хронического тонзиллита, ларингита с узелками на голосовых связках, отита с развитием кондуктивной тугоухости, поражением слизистой оболочки губ, десен, языка с образованием язв, узелков.

Нейросаркоидоз. Поражения нервной системы встречаются в 5-10% случаев. В гранулёматозный процесс вовлекаются любые отделы центральной и периферической нервной системы в отдельности или в различном сочетании. Неврологические жалобы разнообразны. Патогномоничным для саркоидоза считается паралич Белла - односторонний паралич лицевого нерва, зачастую быстро спонтанно регрессирующий, что принято считать признаком благоприятного прогноза. Церебральные нарушения проявляются в далеко зашедших стадиях саркоидоза, поскольку нейросаркоидоз может достаточно долго протекать бессимптомно. Жалобы неспецифичны: чувство тяжести в затылочной области, снижение памяти на текущие события, когнитивные расстройства, нарастающие со временем головные боли, менингеальные симптомы без повышения температуры тела, умеренные парезы конечностей, вестибулярные нарушения. При саркоидозе с "объёмным" поражением головного мозга развиваются эпилептиформные припадки, изменения психики. Отмечены случаи сходного с инсультом начала с последующим выраженным неврологическим дефицитом. Объем неврологического поражения определяется гибелью нервных клеток и разрушением межнейронных связей между выжившими нейронами.

Поражение органов системы пищеварения при саркоидозе.

Наиболее часто встречается поражение печени (66-80%), длительное время протекающее бессимптомно и поражение слюнных желёз (6%).

Диагностика саркоидоза сложна, так как клиническая картина многообразна, а специфические пробы отсутствуют. Диагноз ставят на основании имеющейся клинической картины с последующим гистологическим подтверждением.

Патогномоничным является сочетание узловатой эритемы или артрита с полициклически увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами. Выявление увеличенных слюнных желёз (паротита) имеет большое клиническое значение при саркоидозе у детей младшего возраста, у которых может не быть внутригрудных проявлений. При пальпации обнаруживают безболезненные, подвижные, увеличенные периферические лимфатические узлы, а также подкожные уплотнения - саркоиды Дарье-Русси (иногда - довольно болезненные). При перкуссии и аускультации изменения встречаются у 20% больных саркоидозом. Явные клинические признаки дыхательной недостаточности выявляются при саркоидозе органов дыхания сравнительно редко, как правило, в случае развития выраженных пневмосклеротических изменений при IV стадии

У 50% больных выявляется поликлональная гипергаммаглобулинемия. Увеличение количества лимфоцитов и высокое отношение CD4/CD8 > 3,5 в жидкости БАЛ позволяет диагностировать саркоидоз с вероятностью 94%. Гиперкальциемия рассматривается, как проявление активного саркоидоза, вызванное гиперпродукцией активной формы витамина D макрофагами в месте гранулёматозной реакции.

Для клинического анализа крови типична лейкопения, эозинофилия, в острый период - повышение СОЭ.

На рентгенограмме при внутригрудном саркоидозе обнаруживают увеличение лимфатических узлов корней лёгких и средостения и/или двусторонние очагово-интерстициальные изменения в лёгких в виде мелкоочаговых теней, симптома "матового стекла" Характерно несоответствие между относительно удовлетворительным состоянием больного и распространенностью патологического процесса на снимках. У больных с IV стадией заболевания выявляют фиброзную трансформацию легочной паренхимы вплоть до "сотового легкого". Компьютерная томография в настоящее время является наиболее точным и специфичным методом диагностики внутригрудного и внелёгочного саркоидоза.

Для исключения туберкулеза и грибковой инфекции проводят исследование мокроты (не менее 3 образцов), лаважной жидкости и полученного при биопсии материала. Туберкулиновая кожная проба и диаскинтест входят в перечень обязательных первичных исследований как в международных, так и в отечественных рекомендациях. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и диаскинтест при активном саркоидозе даёт отрицательный результат по меньшей мере у 80-85% пациентов.

Функциональные пробы выявляют смешанные обструктивно-рестриктивные нарушения, снижение диффузионной способности легких.

Биопсия легких, лимфатических узлов, слизистой бронхов, кожи позволяет более точно подтвердить диагноз саркоидоза: биопсия легкого - в 85-90% случаев, лимфатических узлов - 80%, печени - 70%, селезенки - 50%. Неказеифицирующие эпителиоидноклеточные гранулёмы в биоптатах легкого выявляются даже при отсутствии клинических и рентгенологических признаков поражения легких. Гранулемы можно также обнаружить в коже, слизистой оболочке бронхов, слезных и слюнных железах, скелетных мышцах, конъюнктиве, слизистой носа, даже в отсутствие признаков поражения этих органов.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, грибковыми инфекциями, раком легких, гиперсенситивным пневмонитом, гранулематозом Вегенера, лимфогранулематозом, токсоплазмозом.

Лечение саркоидоза неспецифическое, поскольку его течение отличается большим разнообразием и высокой частотой самопроизвольных ремиссий. Бессимптомным больным с I стадией заболевания и больным со II и III стадией с легкими нарушениями функции легких лечение не показано.

· основным методом терапии является использование системных глюкокортикоидов. Преднизолон назначается в дозе 0,5мг/кг в сутки, но не более 30-40мг в сутки на 4 недели, затем дозу снижают до поддерживающей на 6-12мес;

· при отсутствии эффекта от ГКС, сопутствующих заболеваниях тяжелого течения используют цитостатики (метотрексат, азатиоприн);

· при невозможности применить гормональную терапию или при ее недостаточной эффективности используют хлорохин (хингамин, делагил) по 0,25г 1-2раза в сутки;

· витамин Е - по 300 мг/сут;

· плазмаферез, гемосорбция;

· при терминальных стадиях внутригрудного сарокоидоза показана пересадка легких

Дети, которые перенесли саркоидоз, должны состоять на диспансерном учете не менее 2лет.

Прогноз в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Под влиянием лечения, а в отдельных случаях и без него, симптомы болезни исчезают. Примерно у 60% больных через 2года наступает самопроизвольная ремиссия, 20% больных выздоравливают в результате проведенного лечения. Общая смертность от саркоидоза составляет 1-5% больных, обычно вследствие прогрессирующей дыхательной недостаточности, поражения ЦНС или сердца

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Идиопатическая (первичная) легочная артериальная гипертензия (ИЛАГ) - заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся стойким повышением среднего давления в легочной артерии ≥25 мм рт.ст. в покое. Учитывая возрастную динамику системного артериального давления у ребенка, легочную гипертензию у детей диагностируют при повышении соотношения более 0,4. Чаще болеют молодые женщины и девочки. Частота ИЛАГ - 1-2 случая на 1 миллион человек.

Патоморфология. Легочная артериальная гипертензия возникает на фоне вазоконстрикции и увеличения общего периферического сопротивления легочных сосудов за счет постепенной облитерации мелких ветвей легочной артерии. Морфологически выявляется пролиферация эндотелия, гипертрофия и фиброэластоз мышечного слоя легочных артериол. Заболевание характеризуется гипертрофией миокарда правого желудочка, расширением ствола легочной артерии.

Клиническая картина. По тяжести заболевания ИЛАГ делится на 4 класса.

Класс I - увеличенное легочное давление является единственной гемодинамической аномалией, физическая активность ребенка не ограничена.

Класс II - незначительное снижение физической активности, одышка и повышенная утомляемость при физической нагрузке.

Класс III - уменьшение сердечного выброса приводит к резкому ограничению двигательной активности, появлению одышки в покое, упорному кашлю, акроцианозу, болям в грудной клетке, связанным с ишемией правого желудочка и рефлекторным спазмом коронарных артерий из-за расширения ствола легочной артерии, пресинкопе.

Класс IV - резкое падение сердечного выброса приводит к правожелудочковой недостаточности, периферическому венозному застою. Цианоз становится диффузным, одышка сопровождается приступами удушья, ребенок зависим от инвалидного кресла. Грозным осложнением заболевания являются обмороки (синкопе) во время игр, физической или эмоциональной нагрузки. Появление синкопе свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов с яркой окраской щек, мочек ушей, кончиков пальцев, "малиновый" оттенок слизистой оболочки ротовой полости. Отмечается усиленная пульсация во II межреберье слева, а также в эпигастрии вследствие увеличения правого желудочка. Второй тон над легочной артерией усилен, акцентирован, имеет металлический оттенок. Из-за недостаточности клапана легочной артерии над легочным стволом выслушивается диастолический шум (шум Грехэма-Стилла). Характерен систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана, усиливающийся при глубоком вдохе (симптом Риверо-Корвалло). При прогрессировании заболевания выявляются гепатомегалия, асцит, периферические отеки, похолодание конечностей. Из-за сдавления гортанного нерва расширенной легочной артерией может появиться осиплость голоса (симптом Ортнера).

Течение может быть острым и хроническим; быстро, умеренно и медленно прогрессирующим. В среднем продолжительность заболевания может колебаться от 3 месяцев до 6 лет.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании определяется резкое расширение проксимальных отделов легочной артерии при усилении легочного рисунка в прикорневой зоне и его ослаблении в периферических отделах легких, увеличение размеров правых отделов сердца, расширение корней легких и их усиленная пульсация.

Рисунок. Повышение прозрачности легочной ткани, усиление легочного рисунка и выбухание дуги легочной артерии у ребенка 12 лет (рентгенограмма). С.Э.Дьякова, 2016.

На ЭКГ: отклонение электрической оси вправо, доминирующий зубец R с инверсией зубца Т в грудных отведениях, транзиторная блокада правой ножки пучка Гиса.

На ЭхоКГ: дилатация легочной артерии, дилатация и гипертрофия правого желудочка, выбухание межпредсердной и межжелудочковой перегородок в сторону левых отделов, легочная и трикуспидальная регургитация. Допплеровское исследование позволяет определить уровень давления в легочной артерии и камерах сердца, выраженность клапанной регургитации, общее сосудистое сопротивление. Наиболее точным методом, так называемым "золотым стандартом" диагностики ИЛАГ, является измерение давления в правых отделах сердца посредством их катетеризации, однако в силу инвазивности и высоких рисков осложнения применение этой методики в педиатрии ограничено.

Дифференциальный диагноз. Идиопатическая легочная артериальная гипертензия является диагнозом исключения и устанавливается в случаях, когда отсутствуют другие возможные причины повышения легочного давления: пороки сердца и легких, системные заболевания соединительной ткани, тромбоэмболические нарушения, ВИЧ-инфекция и др.

Лечение.

· профилактика инфекционных заболеваний (рекомендуется вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции), исключение активного и пассивного курения,

· дозированные физические нагрузки с учетом состояния пациента,

· диета с ограничением соли и жидкости,

· сеансы кислородотерапии 3-4 раза в день при снижении РаО₂ менее 60 мм рт.ст.,

· антагонисты эндотелиальных рецепторов (бозентан) - приоритетная группа,

· вазодилятаторы - блокаторы кальциевых каналов при положительном тесте с ингаляцией оксида азота на вазореактивность (нифедипин, дилтиазем, амлодипин),

· простагландины и их аналоги (эпопростенол, трепростинил),

· ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил),

· диуретики

При неэффективности медикаментозной терапии используют хирургические методы лечения: межпредсердное шунтирование, трансплантацию легкого (одного), легочно-сердечную трансплантацию.

Прогноз неблагоприятный. От стадии минимальных гемодинамических изменений до летального исхода заболевания проходит в среднем от 6 месяцев до 6 лет. Смерть наступает внезапно или от прогрессирующей правожелудочковой недостаточности.

Литература

1. Хронические заболевания легких у детей / Под ред. Н.Н. Розиновой и Ю.Л. Мизерницкого. - М., Практика, 2011. 224с.

2. Бородулина Е.А., Суворова Г.Н., Бородулин Б.Е. Дыхательная система человека. Пороки развития и наследственные заболевания легких.- Самара, ООО "Офорт", 2016.- 140с.

3. 2015 ESC/ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension. European Heart Journal (2016) 37, 67-119.