Задача 1
Девочка, 6 лет, жалуется на частые тупые боли в правой половине живота в течение 2 лет. Периодически выявляли пиурию, по поводу которой ребенка неоднократно госпитализировали в стационар соматического профиля. При объективном обследовании изменений нет. Амбулаторно выполнено УЗИ, выявлено увеличение размеров и расширение коллекторной системы левой почки. Больная направлена на консультацию к урологу.
При стационарном урологическом обследовании на экскреторных уро-граммах отмечено значительное расширение чашечек и лоханки левой почки, мочеточник прослеживается лишь на отсроченных снимках, узкий, ход его обычный.
Вопросы
1. Каков предположительный диагноз?
2. Какие методы обследования необходимо назначить?
3. Опишите этиологию и патогенез заболевания.
4. Приведите классификацию заболевания.
5. Какова лечебная тактика?
6. Как проводят диспансерное наблюдение?
7. Каков прогноз заболевания?
Эталон ответа
1. Основной диагноз: врожденный гидронефроз слева, степень III. Осложнение: вторичный хронический обструктивный пиелонефрит.
2. Общие анализы крови и мочи, посев мочи на бактериурию и чувствительность к антибиотикам, пробы мочи по Зимницкому и Нечипоренко, оценка клубочко-вой фильтрации и канальцевой ре-абсорбции, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, уретроцистоскопия, микционная цистография; по показаниям - ретроградная пиелография.
3. Гидронефроз (гидронеф-ротическая трансформация) мо-
Экскреторная урограмма (15 мин)
жет развиться вследствие приобретенной патологии (МКБ, опухолевый рост, туберкулез), но в большинстве случаев у детей наблюдают врожденный гидронефроз - стойкое прогрессирующее расширение коллекторной системы почки вследствие нарушения оттока мочи на уровне ЛМС, сопровождающееся атрофией паренхимы почки вплоть до ее полной гибели. К нарушениям проходимости ЛМС приводят стеноз ЛМС, эмбриональные спайки, сдавливающие этот участок мочеточника, нижнеполярный сосуд, фиксированный перегиб мочеточника, клапаны мочеточника, высокое отхождение мочеточника от лоханки, ретрокавальный мочеточник. В связи с препятствием оттоку мочи на уровне ЛМС, обструкцией мочевых путей и повышением внутрилоханочного давления происходят растяжение и деформация лоханки и чашечек. ЧЛС все более и более расширяется и, по сути, превращается в единую полость. Почечная паренхима постепенно ишемизируется и истончается. Кроме того, при врожденном гидронефрозе выявляют признаки неправильного формирования структурно-клеточных элементов нефрона (дисплазия почечной ткани), что оказывает существенное влияние на дальнейшее течение процесса и его осложнений.