Глава 2

Основные параметры ЭКГ

Характеристика зубцов, сегментов и интервалов

Интервал РQ (R)

Длительность интервала РQ (R) колеблется от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем она выше, тем короче интервал РQ (R).

Зубец Р

● В норме в отведениях I, II, aVF, V₂-V₆ зубец Р всегда положительный.

● В отведениях III, aVL, V₁ зубец Р может быть положительным, двухфазным, а в отведениях III и aVL - иногда даже отрицательным.

● В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный.

● Продолжительность зубца Р не превышает 0,1 с, а его амплитуда - 1,5-2,5 мм

Продолжительность комплекса QRS

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10 с (чаще 0,07-0,09 c)

Зубец R

● В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще.

● В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V₁ к V₄, а затем несколько уменьшается в V₅ и V₆. Иногда зубец R_V1 может отсутствовать.

● Зубец R_{V1, V2} отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке и правому желудочку, а зубец R_{V4, V5, V6} - по мышце левого и частично правого желудочков.

● Интервал внутреннего отклонения в отведении V1 не превышает 0,03 с, а в отведении V6 - 0,05 с

Зубец S

● У здорового человека амплитуда зубца S в различных ЭКГ-отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм.

● При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR.

● В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V₁, V₂ до V₄, а в отведениях V₅, V₆ имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.

● Равенство зубцов R и S в грудных отведениях ("переходная зона") обычно регистрируется в отведении V₃ или (реже) между V₂ и V₃ или V₃ и V₄

Сегмент RS-T

● Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (±0,5 мм).

● В норме в грудных отведениях V₁-V₃ может наблюдаться небольшое смещение этого сегмента RS-T вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V_4,5,6 - вниз (не более 0,5 мм)

Зубец Т

● В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V₂-V₆. Причем ТI > TIII, а Т_V6 > Т_V1.

● В отведениях III, aVL и V₁ зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным.

● В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный

Интервал QТ (QRSТ)

● Интервал QТ (QRSТ) измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т.

● Длительность интервала QТ зависит от частоты ритма сердца. ● Рассчитывают корригированный интервал QТс:

QТс = QТ/√¯RR

Верхняя граница нормальных значений интервала QТс соответствует 450 мс для мужчин и 460 мс - для женщин. Удлинение QТс, превышающее 500 мс, ассоциировано с высоким риском развития желудочковой тахикардии.

● Продолжительность нормального (должного) интервала QТд при данной ЧСС рассчитывают по формуле Базетта:

QTд = K × √¯RR,

где К =0,37 для мужчин и К =0,40 для женщин

Положение ЭОС

Нормальное, горизонтальное и вертикальное положение ЭОС (от 0° до +90°)

Нарушения ритма

Электрокардиографические признаки

Синусовая тахикардия (рис. 1, б)

● Увеличение ЧСС больше 90 в минуту (укорочение RR);

● Сохранение правильного синусового ритма;

● Положительный зубец Р_{I, II, aVF, V4-6};

● При выраженной синусовой тахикардии возможно:

▪ укорочение интервала PQ (R);

▪ увеличение амплитуды P_{I, II, aVF};

▪ увеличение или небольшое снижение амплитуды зубца Т;

▪ косовосходящая депрессия сегмента RS-T (но не более 1 мм)

Cинусовая брадикардия (рис. 1, в)

● Уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту (удлинение RR).

● Сохранение правильного синусового ритма.

● Положительный зубец Р_{I, II, aVF, V4-6}

Синусовая аритмия (дыхательная) (рис. 2)

● Колебания длительности интервалов RR, превышающие 0,15 с и связанные с фазами дыхания.

● Сохранение всех признаков синусового ритма.

● Положительный зубец Р_{I, II, aVF, V4-6}

Синусовая аритмия (недыхательная)

● Постепенное (периодическая форма) или скачкообразное (апериодическая форма) изменение продолжительности R-R (больше 0,15 с).

● Сохранение синусового ритма.

● Сохранение аритмии при задержке дыхания

Синдром слабости синоатриального узла (СССУ)

● Стойкая синусовая брадикардия.

● Периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов (чаще предсердных, из АВ-соединения, мерцания и трепетания предсердий).

● СА-блокада.

● Синдром брадикардии-тахикардии

Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы (рис. 3)

● Неправильный желудочковый ритм.

● Наличие на ЭКГ отдельных несинусовых комплексов, источник которых - импульсы, исходящие из предсердий, АВ-соединения или желудочков.

● Интервал R-R, предшествующий выскальзывающему эктопическому комплексу, удлинен, а следующий за ним R-R - нормальный или укорочен

Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы (рис. 4)

● Правильный желудочковый ритм с ЧСС, обычно не превышающей 60 в минуту (или меньше).

● Наличие в каждом желудочковом комплексе признаков несинусового (предсердного, из АВ-соединения или желудочкового) водителя ритма

Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальная тахикардия) (рис. 5)

● Неприступообразное постепенное учащение сердечного ритма до 90-130 в минуту.

● Правильный желудочковый ритм.

● В каждом зарегистрированном комплексе P-QRS-T признаки несинусового (предсердного, из АВ-соединения или желудочкового) водителя ритма

Миграция суправентри-кулярного водителя ритма (рис. 6)

● Постепенное, от цикла к циклу, изменение формы и полярности зубца Р.

● Изменение продолжительности интервала P-Q(R) в зависимости от локализации водителя ритма.

● Нерезко выраженные колебания продолжительности интервалов R-R (P-P)

Предсердная экстрасистола (рис. 7)

● Преждевременное внеочередное появление зубца P и следующего за ним комплекса QRST.

● Деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы.

● Неизмененный экстрасистолический желудочковый комплекс QRST, похожий по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения.

● Неполная компенсаторная пауза после предсердной экстрасистолы

Блокированная предсердная экстрасистола (рис. 8)

● Преждевременное внеочередное появление зубца P без следующего за ним комплекса QRST.

● Деформация или изменение полярности зубца Р блокированной экстрасистолы.

● Неполная компенсаторная пауза после блокированной предсердной экстрасистолы

Экстрасистола из АВ-соединения (рис. 9)

● Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения.

● Отрицательный зубец Р в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRSили отсутствие зубца Р (за счет слияния P и QRS).

● Неполная компенсаторная пауза

Стволовая экстрасистола с блокадой ретроградного ВА-проведения (рис. 10)

● Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения.

● Положитеьный зубец Р после экстрасистолического комплекса QRS.

● Неполная компенсаторная пауза

Желудочковая экстрасистола (рис. 11)

● Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS.

● Значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS.

● Расположение сегмента RS-T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS.

● Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р.

● Полная компенсаторная пауза в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы

Левожелудочковая экстрасистола (рис. 12)

● Общие признаки, характерные для желудочковой экстрасистолы (см. выше).

● Увеличение интервала внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V₁ и V₂ (больше 0,03 с)

Правожелудочковая экстрасистола (рис. 13)

● Общие признаки, характерные для желудочковой экстрасистолы (см. выше).

● Увеличение интервала внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V₅ и V₆ (больше 0,05 с)

Интерполированная (вставочная) экстрасистола (рис. 14)

То же, что и при желудочковой экстрасистоле (см. выше), за исключением отсутствия полной компенсаторной паузы

Политопные желудочковые экстрасистолы (рис. 15)

Политопные (полифокусные) экстрасистолы обусловлены функционированием нескольких эктопических очагов образования экстрасистолы и отличаются друг от друга по форме экстрасистолических комплексов с разными интервалами сцепления

Парные и групповые желудочковые экстрасистолы (рис. 16, 17)

● Парные экстрасистолы (куплеты) - подряд регистрируются две экстрасистолы.

● Групповая (залповая) экстрасистолия или короткий пароксизм тахикардии - подряд следуют три экстрасистолы и более

Аллоритмия (рис. 18, 19, 20)

Правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами P-QRST (бигеминия, тригеминия, квадригеминия)

Предсердная пароксизмальная тахикардия (рис. 21)

● Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма.

● Сниженный, деформированный, двухфазный или отрицательный зубец Р перед каждым желудочковым комплексом QRS.

● Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии (за исключением относительно редких случаев с аберрацией желудочкового проведения).

● В некоторых случаях ухудшение АВ-проводимости с развитием АВ-блокады I степени (удлинение интервала P-Q(R) более 0,02 с) или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS (непостоянные признаки) (рис. 22)

Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения (АВУРТ) (рис. 23, 24)

● Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма.

● Наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS (если петля re-entry включает дополнительные внеузловые пучки) или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ (если петля re-entry локализуется в АВ-узле).

● Нормальные неизмененные (неуширенные и недеформированные) желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии

Ортодромная АВРТ при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (рис. 25)

● Внезапное начало и окончание пароксизма с быстрым установлением максимальной ЧСС (140-240 в минуту) и сохранением правильного ритма.

● Наличие узких комплексов QRS′.

● Наличие в отведениях II, III и аVF отрицательных зубцов Р′, располагающихся позади комплекса QRS′, поскольку возбуждение достигает предсердий позже, чем желудочков.

● Регистрация до приступа АВРТ типичных признаков синдрома WPW

Антидромная АВРТ при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (рис. 26)

● Внезапное начало и окончание пароксизма с быстрым установлением максимальной ЧСС (170-250 в минуту) и сохранением правильного ритма.

● Наличие широких сливных комплексов QRS′.

● Наличие в отведениях II, III и аVF отрицательных зубцов Р′, располагающихся позади комплекса QRS′, поскольку возбуждение достигает предсердий позже, чем желудочков.

● Регистрация до приступа АВРТ типичных признаков синдрома WPW

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (рис. 27)

● Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритмаю

● Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.

● АВ-диссоциация, т.е. полное разобщение частого ритма желудочков (комплексы QRS) и нормального ритма предсердий (зубцы Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения ("захваченные" сокращения желудочков) (рис. 28)

Полиморфная желудочковая тахикардия типа "пируэт" (torsade de pointes) (рис. 29)

● Относительно кратковременные, но постоянно рецидивирующие пароксизмы желудочковой тахикардии с ЧСС 200-250 в минуту и неправильным ритмом.

● Постоянное изменение амплитуды расширенных и деформированных комплексов QRS.

● Постепенное изменение ЭОС ("вращение оси") - смена преобладающих положительных отклонений на преобладающие отрицательные и наоборот.

● Признаки АВ-диссоциации (непостоянный признак из-за высокой ЧСС).

● Вне приступа ЖТ на ЭКГ регистрируется значительное удлинение интервала QТ

Трепетание предсердий (рис. 30, 31)

● Наличие на ЭКГ частых (до 200-400 в минуту) регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V₁, V₂).

● В большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F (за исключением случаев изменения степени АВ-блокады в момент регистрации ЭКГ).

● Наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) число предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.)

Мерцание (фибрилляция) предсердий (рис. 32)

● Отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р.

● Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V₁, V₂, II, III и aVF.

● Нерегулярность желудочковых комплексов QRS - неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R).

● Комплексы QRS, имеющие в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения

Трепетание желудочков (рис. 33)

Наличие на ЭКГ частых (до 200-300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую

Мерцание (фибрилляция) желудочков (рис. 34)

Наличие на ЭКГ частых (до 200-500 в минуту), но нерегулярных волн, отличающихся друг от друга различной формой и амплитудой

Нарушения ритма

Электрокардиографические признаки

Синоатриальная блокада II степени (неполная) (рис. 1, 2)

● Ритм синусовый, но неправильный: периодически выпадают отдельные сердечные циклы (зубцы P и комплексы QRST).

● Увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.

● После длинных пауз интервал Р-Р постепенно укорачивается.

● Во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов (см. выше)

Остановка (отказ) СА-узла (sinus arrest) (рис. 3, 4)

● Периоды длительной асистолии (>2,5-3 с) с отсутствием на ЭКГ зубцов Р и комплексов QRST, продолжительность которых в отличие от СА-блокады II степени, не кратна длительности предшествующего интервала Р-Р синусового ритма.

● Возникновение после периода асистолии замещающих выскальзывающих ритмов из предсердий, АВ-соединения или желудочков

Классификация атриовентрикулярных блокад (рис. 5)

АВ-блокада I степени (предсердная проксимальная форма) (рис. 6)

● Сохранение правильного синусового ритма.

● Увеличение продолжительности интервала P-Q (R) более 0,20 с, преимущественно за счет длительности зубца Р (его длительность превышает 0,11 с, зубец Р расщеплен).

● Сохранение нормальной продолжительности сегмента Р-Q (R) (не более 0,10 с).

● Сохранение нормальной формы и продолжительности комплексов QRS

АВ-блокада I степени (узловая проксимальная форма) (рис. 7)

● Сохранение правильного синусового ритма.

увеличение продолжительности интервала P-Q (R) более 0,20 с, преимущественно за счет сегмента P-Q (R).

● Сохранение нормальной продолжительности зубцов Р (не более 0,10 с).

● Сохранение нормальной формы и продолжительности комплексов QRS

АВ-блокада I степени (дистальная, трехпучковая форма) (рис. 8)

● Сохранение правильного синусового ритма.

● Увеличение продолжительности интервала P-Q (R) более 0,20 с.

● Сохранение нормальной продолжительности зубца Р (не более 0,11 с).

● Наличие выраженной деформации и уширения (более 0,12 с) комплексов QRS по типу двухпучковой блокады в системе Гиса (см. ниже)

АВ-блокада II степени (тип I Мобитца) (рис. 9, 10)

● Неправильный синусовый ритм.

● Постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение продолжительности интервала P-Q (R), которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ предсердного зубца Р).

● После выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал P-Q (R). Затем продолжительность этого интервала вновь постепенно увеличивается с выпадением желудочкового комплекса (периодика Самойлова-Венкебаха).

● Соотношение зубца Р и QRS - 3:2, 4:3 и т.д.

АВ-блокада II степени (тип II Мобитца) (рис. 11, 12)

● Неправильный синусовый ритм.

● Регулярное (по типу 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.) или беспорядочное выпадение одного (редко двух-трех) желудочковых комплексов QRST (при сохранении на этом месте предсердного зубца Р).

● Постоянный (нормальный или удлиненный) интервал P-Q (R).

● Возможное расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).

АВ-блокада II степени типа 2:1 (рис. 13)

● Выпадение каждого второго комплекса QRST при сохранении правильного синусового ритма.

● Интервал P-Q (R) нормальный или удлиненный.

● При дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак)

Прогресси-рующая АВ-блокада II степени (рис. 14)

● Выпадение двух и более подряд желудочковых комплексов QRS при сохранении на месте выпадения предсердного зубца Р; могут быть регулярными (по типу АВ-блокады 3:1, 4:1,5:2, 6:1 и т.п.) или беспорядочными.

● Постоянный (нормальный или удлиненный) интервал P-Q (R) в тех комплексах, в которых зубец Р не блокирован.

● Расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).

● Выраженная брадикардия.

● На фоне брадикардии возможно появление замещающих (выскальзывающих) комплексов и ритмов (непостоянный признак)

АВ-блокада III степени (проксимальная форма) (рис. 15)

● Полное разобщение предсердного (Р) и желудочкового (QRST) ритмов (АВ-диссоциация).

● Интервалы Р-Р и R-R постоянны, но R-R больше, чем Р-Р.

● Снижение числа желудочковых сокращений (комплексы QRS) до 40-60 в минуту.

● Желудочковые комплексы QRS не изменены (узкие)

АВ-блокада III степени (дистальная - трифасцикулярная) (рис. 16)

● Полное разобщение предсердного (Р) и желудочкового (QRST) ритмов.

● Интервалы Р-Р и R-R постоянны, но R-R больше, чем Р-Р.

● Снижение числа желудочковых сокращений (комплексов QRS) до 40-45 в минуту и меньше.

● Желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы

Синдром Фредерика (рис. 17)

● На ЭКГ отсутствуют зубцы Р и вместо них регистрируют волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий.

● Ритм желудочков несинусового происхождения - эктопический (узловой или идиовентрикулярный).

● Интервалы R-R постоянны (правильный ритм).

● ЧСС не превышает 40-60 в минуту

Классификация блокад ножек и ветвей пучка Гиса (рис. 18)

Полная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 19)

● Наличие в правых грудных отведениях V_1,2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа RSR или RSR, имеющих М-образный вид.

● Наличие в левых грудных отведениях (V₅, V₆) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S.

● Увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 с.

● наличие в отведении V₁ (реже в отведении III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (-+) асимметричного зубца Т

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 20)

● Наличие в правом грудном отведении V₁ комплексов QRS типа RSR или RSR, а в отведениях I и V₆ слегка уширенного зубца S.

● Небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09-0,11 с

Блокада левой передней ветви пучка Гиса (рис. 21)

● Резкое отклонение ЭОС влево (угол α от -30° до -90°).

● Комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR, а в отведениях III, aVF и II - типа RS.

● Общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08-0,11 с

Блокада левой задней ветви пучка Гиса (рис. 22)

● Резкое отклонение ЭОС вправо (угол α +120° или больше).

● Комплекс QRS в отведениях I и aVL типа RS, а в отведениях III, aVF - типа qR.

● Общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08-0,11 с

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая) (рис. 23)

● Наличие в отведениях V₅, V₆, I, aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной.

● Наличие в V₁, V₂, III, aVF уширенных деформированных зубцов S или комплексов QS с расщепленной или широкой вершиной.

● Увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с.

● Наличие в отведениях V₅, V₆, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (-+) асимметричных зубцов T.

● Отклонение ЭОС влево (наблюдается часто, но не всегда)

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая) (рис. 24)

● Наличие в отведениях I, aVL, V₅, V₆ высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R (зубец q_V6 отсутствует).

● Наличие в отведениях III, aVF, V₁, V₂ уширенных и углубленных комплексов QS или RS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS).

● Увеличение длительности QRS до 0,10-0,11 с.

● Отклонение ЭОС влево (непостоянный признак)

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса (рис. 25)

● ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса (см. выше).

резкое отклонение ЭОС влево (угол α от -30° до -90°)

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса (рис. 26)

● ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса (см. выше).

отклонение ЭОС вправо (угол α равен или больше +120°).

Неполная блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая) (рис. 27, 28)

● ЭКГ-признаки АВ-блокады I или II степени.

● ЭКГ-признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады - см. выше)

Полная блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая) (рис. 29)

● ЭКГ-признаки АВ-блокады III степени.

● ЭКГ-признаки полной двухпучковой блокады

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) (рис. 30, 31)

● Интервал P-Q (R) меньше 0,12 с.

● В составе комплекса QRS имеется дополнительная волна возбуждения - Δ-волна.

● Увеличение продолжительности и небольшая деформация комплекса QRS.

● Дискордантное комплексу QRS смещение сегмента RS-T и изменение полярности зубца T (непостоянные признаки)

Заболевания и синдромы

Электрокардиографические признаки

Стеноз левого АВ-отверстия (рис. 1)

Признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ)

▪ увеличение амплитуды и продолжительности зубцов P_{I, aVL, V5-6} и их раздвоение (Р-mitrale).

▪ появление в отведении V₁ комплекса QRS типа RSR или QR (соответственно, RSR- или R-тип ЭКГ);

▪ увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V₁, V₂) и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V₅, V₆). При этом амплитуда R_V1 >7 мм или R_V1 + R_V5,6 >10,5 мм;

▪ признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V₅-V₆, и появление в отведениях V₅, V₆ комплекса QRS типа RS);

▪ увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V₁) более 0,03 с;

▪ смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V₁ и V₂;

▪ смещение электрической оси сердца вправо (угол α более +100°)

Недостаточность митрального клапана (рис. 2)

Признаки гипертрофии и дилатации ЛП и левого желудочка (ЛЖ):

▪ увеличение амплитуды и продолжительности зубцов P_{I, aVL, V5-6} и их раздвоение (Р-mitrale).

▪ увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V₅, V₆) и амплитуды зубца S - в правых грудных отведениях (V₁, V₂). При этом R_V4 < R_V5 или R_V4 < R_V6; R_{V5, 6} >25 мм или R_{V5, 6} + S_{V1, 2} >35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и >45 мм (на ЭКГ молодых лиц);

▪ признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки: а) смещение переходной зоны вправо - в отведение V₂; б) углубление зубца Q_{V5, 6}; в) исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях (V₅, V₆);

▪ смещение электрической оси сердца влево. При этом R_I >15 мм, R_aVL >11 мм или R_I + R_III >25 мм;

▪ смещение сегмента RS-T в отведениях V₅, V₆, I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного (-+) зубца Т в отведениях I, aVL, V₅ и V₆;

▪ увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V₅, V₆) более 0,05 с

Сочетанный митральный порок сердца

● При сочетанном митральном пороке сердца на ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого предсердия и комбинированной гипертрофии обоих желудочков.

● При преобладании стеноза левого АВ-отверстия на ЭКГ превалируют признаки гипертрофии правого желудочка (ПЖ).

● При преобладании митральной недостаточности на ЭКГ выявляются преимущественно признаки гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ)

Стеноз устья аорты (рис. 3)

● Выраженные признаки ГЛЖ (см. выше)

● Систолическая перегрузка ЛЖ (депрессия сегмента RS-T и двухфазный или отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях).

● Признаки полной или неполной блокады левой ножки пучка Гиса (не всегда): наличие в отведениях V₅, V₆, I, aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной; увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с; наличие в отведениях V₅, V₆, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (-+) асимметричных зубцов T; отклонение электрической оси сердца влево (наблюдается часто, но не всегда)

Недостаточность клапана аорты (рис. 4)

● Признаки выраженной ГЛЖ (см. выше) без его систолической перегрузки, т.е. без изменения конечной части желудочкового комплекса.

● При "митрализации" аортальной недостаточности, помимо признаков гипертрофии левого желудочка, на ЭКГ могут появляться признаки гипертрофии ЛП (Р-mitrale)

Недостаточность трехстворчатого клапана (рис. 5, 6)

Признаки гипертрофии ПП и ПЖ:

▪ наличие в отведениях II, III, aVF высокоамплитудных, с заостренной вершиной зубцов Р (P-рulmonale);

▪ длительность зубцов Р не превышает 0,10 с; в отведениях I, aVL, V₅, V₆ зубец Р низкой амплитуды, а в отведении aVL может быть отрицательным (непостоянный признак);

▪ появление в отведении V₁ комплекса QRS типа RSR или QR (соответственно, RSR- или R-тип ЭКГ);

▪ увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V₁, V₂) и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V₅, V₆). При этом амплитуда R_V1 >7 мм или R_V1 + R_V5,6 >10,5 мм;

▪ признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V₅-V₆, и появление в отведениях V₅, V₆ комплекса QRS типа RS);

▪ увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V₁) более 0,03 с;

▪ смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V₁ и V₂;

▪ смещение электрической оси сердца вправо (угол α более +100°)

Острое легочное сердце (рис. 7)

● Внезапно появляющийся признак Q_III-S_I (QR_III и RS_I).

● Подъем сегмента RS-T в отведениях III, aVF, V₁ и V₂ и дискордантное снижение сегмента RS­T в отведениях I, aVL, V₅ и V₆.

● Инверсия зубцов Т в отведениях III, aVF, V₁ и V₂.

● Полная или неполная блокада правой ветви пучка Гиса.

● Появление признаков перегрузки правого предсердия (Р-pulmonale) в отведениях III, II и aVF.

● Быстрая положительная динамика указанных изменений

Перикардит (рис. 8, 9)

● Конкордатный подъем сегмента RS-T во многих электрокардиографических отведениях.

● Отсутствие патологического зубца Q.

● Инверсия зубца Т во многих отведениях, появляющаяся через несколько дней после подъема сегмента RS-T.

● Значительное снижение вольтажа ЭКГ (при появлении экссудата в полости перикарда)

Миокардит (рис. 10)

● Депрессия сегмента RS-T и формирование сглаженного или отрицательного симметричного или асимметричного зубца Т в нескольких ЭКГ-отведениях.

● Появление на ЭКГ разнообразных нарушений ритма и проводимости

Передозировка сердечных гликозидов (рис. 11)

● Корытообразное смещение сегмента RS-T ниже изолинии.

● Двухфазный (-+) или отрицательный асимметричный зубец Т.

● Различные нарушения ритма сердца, чаще экстрасистолы по типу желудочковой би-, три- или квадригеминии.

● Синусовая брадикардия.

● Замедление АВ-проводимости (АВ-блокада I, реже II или III степени)

Синдром ранней реполяризации желудочков (рис. 12, 13)

● Подъем сегмента RS-T выше изолинии с выпуклостью, обращенной книзу.

● Высокое расположение на нисходящем колене зубца R точки соединения (j), иногда в виде зазубрины, или псевдозубца r'.

● Уменьшение или исчезновение зубца S в левых грудных отведениях (V₅ и V₆) как признак поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки с формированием в отведениях V₅-V₆ комплекса QRS типа qR

Гипокалиемия (рис. 14, б)

● Увеличение интервала Q-T.

● Депрессия сегмента RS-T.

● Уменьшение амплитуды или формирование отрицательного или двухфазного (‑+) зубца Т.

● Увеличение амплитуды зубца U

Гиперкалиемия (рис. 14, в)

● Постепенное укорочение интервала Q-T.

● Высокие, узкие и заостренные положительные зубцы Т.

● Нарушения проводимости и склонность к синусовой брадикардии

Гипокальциемия (рис. 14, г)

● Прогрессирующее удлинение интервала Q-T.

● Снижение амплитуды зубца Т (не всегда).

● Укорочение интервала Р-Q (R) (не всегда)

Гиперкальциемия (рис. 14, д)

● Укорочение интервала Q-T за счет более раннего начала зубца Т.

● Сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец Т.

● Склонность к синусовой брадикардии и замедление АВ-проводимости