Аверков О.В.
ВСТУПЛЕНИЕ
Ведение больных с ОКС - одна из активно изучаемых и быстро меняющихся областей неотложной кардиологии. Как правило, в результате появления и внедрения новых подходов и методов улучшаются исходы лечения больных, нередко их выживаемость. Но непрерывное совершенствование и чрезвычайно динамичное состояние помощи больным с ОКС наряду с разрешением многих существующих проблем неизбежно порождает новые вопросы, заставляет пересматривать отношение к устоявшимся и давно используемым методам и способам лечения. В этих условиях экспертное сообщество нередко оказывается вынужденным на неопределенный срок рекомендовать к использованию практически малоизученные подходы, не неся, впрочем, никакой ответственности.
Одной из наиболее проблемных областей в лечении больных с ОКС является своеобразное отношение к использованию результатов сравнительного испытания различных лекарств и подходов к лечению. Нередки случаи, когда, несмотря на очевидное поражение при прямом сравнении, проигравший препарат продолжает существовать в рекомендательных документах практически на равных с «разгромившим» его новым лекарством. В результате рекомендации становятся все более громоздкими, а их текстовая часть все более неоднозначной и сложной для практического применения. В качестве примера можно привести сравнение фондапаринукса натрия и эноксапарина натрия у больных с ОКС без подъема ST или сравнение тикагрелора и клопидогрела в широком спектре таких больных. Несмотря на то что проигравшие препараты (эноксапарин натрия и клопидогрел) в результатах сравнения оказались смертельно опасными (при их использовании общая смертность была статистически значимо выше, чем при использовании фондапаринукса натрия и тикагрелора соответственно), они, с достаточно высокими классом и уровнем доказанности, до сих пор предлагаются в качестве варианта лечения всеми действующим рекомендательными документами. Следуя этой логике, при создании рекомендаций в качестве одного из вариантов лечения больных с ИМ может рассматриваться плацебо, которое со сходными амплитудой и направлением на уровне общей смертности проиграло ацетилсалициловой кислоте (Аспирину♠) и стрептокиназе. Успешные попытки экспертов удержать на плаву заведомо устаревшие лекарства, «наслаивая» друг на друга старые и новые подходы к лечению, обусловлены прежде всего конфликтом интересов. Проигравшими в этой борьбе интересов оказываются сначала врач, выбирающий лечение, а затем неизбежно и его больной. Среди свежих примеров, представляющих экспертов прежде всего как активных участников рынка, - появление в Европейских и Американских рекомендациях возможности продлить прием блокатора P2Y12 рецепторов тромбоцитов после эпизода ОКС более года, хотя подобное продление в одном из важнейших исследований (DAPТ) наряду со снижением риска ИМ и тромбоза стентов обеспечивало статистически значимое увеличение риска смерти, прежде всего от онкологических заболеваний [1].