Известно, что достижения науки и техники последнего времени значительно улучшили диагностику внутренних болезней и углубили понимание многих вопросов их клинической картины и патофизиологии. Тем не менее, несмотря на множество дополнительных методов исследования, врач по-прежнему испытывает значительные затруднения при диагностике некоторых болезней. Это связано с рядом субъективных и объективных проблем, знание которых во многом поможет преодолеть диагностические затруднения.
Ошибки в диагностике внутренних болезней связаны с множеством причин, классифицировать которые можно следующим образом.
• Ошибки, имеющие объективную причину:
— сложность, атипичность или тяжесть болезни, затрудняющая ее распознавание;
— несовершенство медицинской науки;
— отсутствие необходимых условий для диагностики.
• Ошибки, имеющие субъективную причину:
— недостаточная подготовка врача;
— особенности личности и характера врача (своеобразие его мышления). Сложность, атипичность или тяжесть болезни могут выражаться в самых разных вариантах.
Прежде всего следует помнить, что затруднения в установлении диагноза возникают, как правило, в дебюте и финальной стадии заболевания. Так, например, развитие сердечной недостаточности III стадии в существенной степени «стирает» признаки заболевания, приведшего к развитию декомпенсации. У больного обнаруживают значительное увеличение сердца, шумы относительной недостаточности клапанов (митрального и трехстворчатого), нарушения ритма (чаще - МА), гепатомегалию с развитием фиброза, массивные отеки и жидкость в брюшной и плевральной полости («сердечная кахексия»). На этом фоне очень трудно определить нозологическую принадлежность изменений: клапанный порок, кардиомиопатия, диффузный миокардит тяжелого течения, постинфарктный кардиосклероз (часто - с развитием аневризмы), амилоидоз сердца и др. Дополнительные методы исследования позволяют обнаружить лишь значительную дилатацию сердца и признаки выраженного расстройства гемодинамики, а также изменения функций органов в условиях нарушения кровообращения. Значительную помощь в подобной ситуации могут оказать результаты первого этапа диагностического поиска. Тем не менее нередки случаи, когда в анамнезе нет существенных данных, и больной не может сообщить ничего ценного для распознавания заболевания. В этой ситуации вероятность совершения диагностической ошибки велика.