Трудный диагноз - неисчерпаемая проблема клиники внутренних болезней
Трудный диагноз: новые и забытые болезни
Ключ к решению проблемы трудного диагноза - тщательная
интерпретация клинических данных
Трудный диагноз и внеорганные проявления болезней
Проблема трудного диагноза и современные методы обследования
Проблема трудного диагноза и высокие медицинские технологии
Понятие «трудный диагноз» весьма условно. Чем опытнее клиницист, тем легче он согласится с тем, что не бывает «легкого диагноза». Всякий диагноз труден, потому что всегда индивидуален, определяет лечение и прогноз, а также потому что не существует патогномоничных признаков и нередко одни и те же симптомы могут быть связаны с различными этиологическими факторами и разными болезнями. Например, распространенная сосудистая пурпура, по данным нашей клиники, касающимся 82 больных, в 70% была связана с различными инфекционными факторами (в 37% - с бактериями и в 37% - с вирусами, в том числе гепатотропными), в остальных 30% - с системными иммуновоспалительными заболеваниями, воздействием лекарств.
Изменение дистальных фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек и ногтей по типу часовых стекол («пальцы Гиппократа») традиционно принято связывать лишь с хроническими заболеваниями, сопровождающимися стойкой гипоксемией и тканевой гипоксией, - хронической обструктивной болезнью легких, пороками сердца, в том числе врожденными (синего типа), инфекционным эндокардитом. Степень гиперемии и цианоза ногтевого валика исходя из результатов обследования пациентов с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, наблюдающихся в нашей клинике, как правило, четко отражает обострение легочного процесса и тяжесть поражения легочной паренхимы. В формировании «пальцев Гиппократа» могут принимать участие некоторые факторы роста, активируемые гипоксией, - тромбоцитарный, гепатоцитов, сосудисто-эндотелиальный, а также так называемые факторы, индуцируемые гипоксией (hypoxia inducible factors - HIF) типов 1 и 2. Хорошо известна роль симптома «пальцев Гиппократа» как маркера развития рака легкого. О злокачественной опухоли следует думать прежде всего при очень быстром появлении обсуждаемых изменений дистальных фаланг и ногтей пальцев рук, в том числе при отсутствии очевидной гипоксемии. Показано, что в части случаев формирование «пальцев Гиппократа» при раке легкого может быть обусловлено гиперпродукцией клетками неоплазмы соматотропного гормона, кажется интересным, что этот клинический признак обнаруживают преимущественно при немелкокле-точных формах данной опухоли (при мелкоклеточном варианте рака легкого он, напротив, практически не встречается). Наряду с перечисленными нозологическими формами «пальцы Гиппократа» могут быть одним из внекишечных проявлений болезни Крона, иногда значительно опережающим дебют первых признаков поражения кишечника. Изменение дистальных фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек у больных циррозом печени отражает выраженность портальной гипертензии, приводящей к патологическому шунтированию крови в малый круг кровообращения с последующим развитием легочной ги-пертензии. Повышение давления в легочной артерии при циррозе печени - один из наиболее достоверных маркеров неблагоприятного прогноза, который может служить основанием для отказа от трансплантации печени, поскольку предшествующая данному вмешательству легочная гипертензия почти всегда сопровождается снижением выживаемости в последующем.