РАЗДЕЛ II. ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА 1. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

№ п/п

Название

Основные положения

Примечания

1.1

Классификация

антиаритмических

препаратов

В клинической практике широко используется классификация

антиаритмических препаратов (ААП), предложенная

Е. Vaughan-Williams (И. Воган-Уильямсом)* (1969),

дополненная Н. Singh (X. Синхом) (1972) и D. Harrison (Д. Харрисоном)

(1979). В ее основе лежит электрофизиологический принцип -

влияние ААП на ионные каналы и рецепторы клеточных

мембран с изменением потенциала действия (ПД)

кардиомиоцита (табл. П2.15 Приложения 2). В более поздней

классификации, названной «Сицилианским гамбитом» (1990),

учтены многие дополнительные эффекты ААП: тип и степень

блокады каналов, антагонистическое или агонистическое

действие на рецепторы, влияние на натрий-калиевый насос

и др. (табл. П2.16 Приложения 2). Как считают многие авторы,

«Сицилианский гамбит» нельзя назвать классификацией;

это, скорее, подробная, полезная в использовании таблица

с перечислением сведений о каждом ААП. Электрофизиологи

и клиницисты сходятся во мнении о необходимости разработки

новых неинвазивных методов, позволяющих в клинических

условиях идентифицировать механизмы аритмий

* Многолетнее использование

классификации Е.М. Vaughan-Williams

выявило ряд ее недостатков.

1. Отсутствие единого классификационного

принципа(наряду с препаратами,

действующими на ионные каналы, в нее

включены и средства, блокирующие

рецепторы).

2. Невозможность четкой классификации

отдельных ААП.

3. Отсутствие в классификации

многих препаратов, обладающих

антиаритмическими свойствами.

4. Отсутствие учета действия

ААП на патологически измененный

миокард.

5. Отсутствие характеристики важных

дополнительных свойств ААП

1.1.1

Антиаритмические

препараты I класса

Основное свойство, определяющее принадлежность ААП

к I классу (по классификации Е. Vaughan-Williams), - блокада

быстрых натриевых каналов, что приводит к уменьшению скорости

деполяризации (фазы 0 ПД), торможению спонтанной

диастолической деполяризации.

Блокада калиевых каналов удлиняет ПД и рефрактерность.

Эти препараты угнетают проводимость, уменьшают нормальный

и патологический автоматизм, снижают

№ п/п

Название

Основные положения

Примечания

возбудимость миокарда. Различная степень угнетения деполяризации

и неоднозначное влияние на реполяризацию (продолжительность

ПД) определило разделение ААП I класса

на три группы: А, В, С. Электрофизиологические свойства

ААП I класса, их влияние на ЭКГ, эффективность использования

при различных аритмиях отражены в табл. П2.15-

П2.19, П2.22-П2.24, П2.26, П2.28-П2.30 Приложения 2

и рис. П1.152 Приложения 1

1.1.2

Антиаритмические

препараты I класса

IA класс (IА подкласс)

Хинидин

Прокаинамид

Дизопирамид

Электрофизиологические свойства:

• блокада быстрых натриевых каналов - замедление скорости

деполяризации (фазы 0 ПД) клеток с быстрым электрическим

ответом;

• блокада калиевых каналов - удлинение потенциала действия

и рефрактерного периода;

• замедление скорости проведения импульса по проводящей

системе сердца и миокарду;

• подавление патологического автоматизма;

• антихолинергическое (атропиноподобное) действие*.

Влияние на ЭКГ:

• уширение желудочкового комплекса;

• увеличение продолжительности интервала Q-Т.

Антиаритмическая активность**:

• фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальные

желудочковые и наджелудочковые тахикардии, желудочковая

экстрасистолия.

Аритмогенные эффекты (варианты проаритмогенного действия

антиаритмических препаратов представлены в табл. П.2.25):

• возникновение желудочковой тахикардии типа «пируэт»

вследствие усиления триггерной активности (ранние постдеполяризации) ;

• увеличение частоты сокращений желудочков при фибрилляции

и трепетании предсердий***

* ААП IA класса обладают

антихолинергическим

(атропиноподобным, ваголитическим)

действием, что обусловлено

блокадой передачи возбуждения

в окончаниях сердечных

волокон блуждающего нерва.

Влияние на синусовый

и АВ-узел неоднозначное. При

нормальной их функции - усиление

автоматизма синусового

узла и скорости проведения

импульса в АВ-узле, при дисфункции

этих образований -

обратное действие.

** ААП IA класса обладают кардиодепрессивным

действием, их не следует использовать при

тяжелой органической патологии сердца.

*** Связано с ваголитическим

эффектом препаратов РА класса

1.1.3

Антиаритмические

препараты I класса

IB класс (IB подкласс)

Лидокаин

Мексилетин

Токаинид^ρ

Дифенилгидантоин

Электрофизиологические свойства:

• блокада натриевых каналов (слабая) - замедление деполяризации,

более выраженное в ишемизированной ткани*;

• ускорение процесса реполяризации клеточных мембран -

укорочение ПД и эффективного рефрактерного периода

(ЭРП);

• преимущественное влияние на электрофизиологические

свойства миокарда желудочков;

• отсутствие влияния на электрофизиологические свойства

миокарда предсердий**;

• угнетение патологического автоматизма эктопических

участков в желудочках***;

• отсутствие влияния на скорость проведения импульса,

функцию синусового и АВ-узлов;

• подавление ранних и поздних постдеполяризаций;

• отсутствие отрицательного инотропного эффекта.

Влияние на ЭКГ:

• отсутствие изменений продолжительности интервалов P-Q

(P-R), комплекса QRS;

• незначительное укорочение интервала Q-T.

Антиаритмическая активность:

• пароксизмальная желудочковая тахикардия и желудочковая

экстрасистолия, особенно при инфаркте миокарда.

Аритмогенные эффекты:

• низкая вероятность проаритмий

* Наиболее полно электрофизиологические

эффекты ААП IB класса реализуются при

ишемии и инфаркте миокарда.

** Незначительное влияние

ААП IB класса на миокард

предсердий объясняется более

коротким ПД в предсердной

ткани. Эти препараты эффективны

лишь при желудочковых

аритмиях и не находят применения

при суправентрикулярных

нарушениях ритма.

*** Препараты IB класса способны

подавлять и нормальный

автоматизм желудочков, что может

привести к асистолии при выскальзывающем желудочковом ритме

1.1.4

Антиаритмические

препараты I класса

IС класс (IС подкласс)

Этацизин^♠

Пропафенон

Аллапинин^♠

Флекаинид^ρ

Электрофизиологические свойства:

• выраженная блокада быстрых натриевых каналов - замедление

скорости деполяризации (фазы 0 ПД);

• слабое влияние на реполяризацию: продолжительность ПД

и рефрактерность;

• однотипное активное влияние на электрофизиологические

свойства предсердий и желудочков*;

* Активным сходным влиянием

на электрофизиологические

свойства желудочков и предсердий

объясняется высокая

эффективность ААП IС класса

при желудочковых и суправентрикулярных

тахиаритмиях.

№ п/п

Название

Основные положения

Примечания

Энкаинид^ρ

Тирацизин^ρ

• замедление проведения импульса в миокарде предсердий,

желудочков, АВ-узле, системе Гиса-Пуркинье, дополнительных

путях проведения;

• кардиодепрессивное действие - ухудшение сократительной

функции миокарда.

Влияние на ЭКГ:

• увеличение продолжительности интервала P-Q (P-R);

• увеличение ширины комплекса QRS.

Антиаритмическая активность:

• высокая эффективность при наджелудочковых и желудочковых

эктопиях**, тахиаритмиях.

Аритмогенные эффекты***:

• ухудшение течения пароксизмальной желудочковой тахикардии

(учащение приступов, увеличение их продолжительности);

• возникновение «синусоидальной» желудочковой тахикардии****

** ААП IС класса называют

«киллерами» экстрасистол.

*** Многоцентровыми

проспективными исследованиями

доказано выраженное

проаритмическое действие

препаратов IС класса с увеличением

общей смертности и внезапной

аритмической смерти.

Проаритмическое действие

наиболее выражено на фоне

ишемии миокарда, органической

патологии сердца.

**** «Синусоидальная»

желудочковая тахикардия - ЖТ

с синусоидальной формой

желудочковых комплексов и

частотой сокращений желудочков

120-180 в минуту. Напоминает

трепетание желудочков.

Возникает на фоне приема ААП

IС класса у больных с серьезными

структурными изменениями

сердца. Синусоидальная

желудочковая тахикардия

резистентна к любому виду терапии,

в том числе электроимпульсной.

Иногда исчезает спонтанно

1.1.5

I класс, свойства

А, В и С подклассов

Аймалин^ρ

Этмозин^♠

1.1.6

Антиаритмические

препараты II класса

Пропранолол

Атенолол

Метопролол

Бисопролол

Эсмолол

II класс ААП представлен β-адреноблокаторами*, имеющими

в отличие от препаратов других классов сходные антиаритмические

свойства (табл. П2.20, П2.22, П2.23, П2.26, П2.28-

П2.30 Приложения 2).

Электрофизиологические свойства

Основное электрофизиологическое действие - блокада адренергической

стимуляции сердца с подавлением аритмогенного действия

катехоламинов, ограничением влияния на сердце

симпатической нервной системы.

β-адреноблокаторы замедляют спонтанную диастолическую

деполяризацию (фазу 4 ПД) пейсмекерных клеток, уменьшают

скорость и удлиняют рефрактерный период, что приводит к:

• угнетению автоматизма синусового узла**;

• снижению скорости проведения возбуждения (замедление

атриовентрикулярной и синоатриальной проводимости при

патологии синусового узла);

• уменьшению возбудимости миокарда, угнетению автоматизма

АВ-узла**, идиовентрикулярных пейсмекеров.

Кроме того, Р-адреноблокаторы обладают:

• мембранстабилизирующим (хинидиноподобным) действием

при высоких концентрациях препаратов;

• свойством блокировать потенциалзависимые медленные

кальциевые каналы (сходство с ААП IV класса).

Влияние на ЭКГ:

• урежение ритма сердца (увеличение интервалов R-R);

• увеличение интервала P-Q(P-R);

• умеренное уменьшение интервала Q-T.

Антиаритмическая активность:

• синусовая тахикардия;

• синоатриальная (СА) узловая реципрокная тахикардия;

• атриовентрикулярная (АВ) узловая реципрокная тахикардия;

• тахикардия по механизму macro re-entry (с участием дополнительных

путей проведения);

* По характеру фармакологического

действия β-адреноблокаторы

делятся на неселективные

(блокирующие β₁ и

β ₂-адренорецепторы)

и селективные (блокирующие

преимущественно β₁-

адренорецепторы). В каждой

из этих групп имеются препараты,

обладающие внутренней

(собственной) симпатомиметической

активностью (ВСА, ССА).

Препараты с ВСА, блокируя

β-адренорецепторы, оказывают на

них и слабое стимулирующее

действие, уменьшая выраженность

некоторых побочных эффектов

β-адреноблокаторов

(брадикардии, кардиодепрессии,

дислипидемии и др.).

Кардиоселективность

β-адреноблокаторов исключает

(не полностью) серьезные

побочные эффекты,

обусловленные блокадой

β₂-адренорецепторов (бронхо-спазм,

ухудшение периферического

кровотока и др.), однако

при увеличении дозы препарата

кардиоселективность уменьшается

или исчезает.

β-адреноблокаторы (неселективные)

обладают выраженным

отрицательным хроно-, дромо-,

№ п/п

Название

Основные положения

Примечания

• фибрилляция и трепетание предсердий (урежение частоты

желудочковых ответов);

• желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия,

вызванные физической нагрузкой, стрессом, при гипертрофической

кардиомиопатии, синдроме врожденного удлинения интервала Q- Т;

• профилактика внезапной смерти (желудочковая тахикардия

и фибрилляция желудочков при инфаркте миокарда);

• наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма при

интоксикации сердечными гликозидами.

Аритмогенные эффекты:

• выраженная синусовая брадикардия;

• отказ синусового узла;

• синоатриальная и атриовентрикулярная блокады

ино- и батмотропным эффектами.

У кардиоселективных

Р-адреноблокаторов указанные

отрицательные эффекты выражены

в меньшей степени,

однако наибольшей

антиаритмической активностью

обладают именно неселективные

β-адреноблокаторы (пропранолол,

тимолол, надолол,атенолол).

Фармакологические свойства

β-адреноблокаторов определяются

также их липофильностью или

гидрофильностью

(растворимостью в жирах или

в воде), влиянием на липидный

или углеводный виды

обмена, центральную гемодинамику,

периферический кровоток,

бронхиальную проходимость и т. д.

Липофильные β-адреноблокаторы

(пропранолол, метопролол, тимолол,

пиндолол) метаболизируются в

печени, имеют относительно

короткий период полувыведения.

При их приеме могут наблюдаться

побочные эффекты со стороны

центральной нервной

системы (ЦНС). Гидрофильные

β-адреноблокаторы (надолол,

атенолол, эсмолол)

экскретируются почками,

не проникают в ЦНС, имеют

более длительный период

полувыведения.

Атерогенное действие

β-адреноблокаторов, нарушения

углеводного обмена (снижение

толерантности к глюкозе),

кардиодепрессия, снижение

артериального давления (АД),

нарушения периферического

кровотока, ухудшение

бронхиальной проходимости

у лиц, склонных к бронхоспазму,

ограничивают применение

β-адреноблокаторов у определенной

категории больных.

** Поскольку адренергическая

иннервация более выражена в

синусовом и АВ-узлах,

максимальное действие

β-адреноблокаторов проявляется

именно в этих структурах

1.1.7

Антиаритмические

препараты III класса

Амиодарон

Соталол

Нибентан^♠

Бретилия тозилат

Дронедарон

Ибутилид^ρ

Дофетилид^ρ

Ацекаинид^ρ

ААП III класса не являются однородной группой (табл. П2.21-

П2.24, П2.26, П2.28-П2.30 Приложения 2 и рис. П1.152

Приложения 1). Они обладают определенным сходством,

но действие их не одинаково*.

Общие электрофизиологические свойства:

• выраженная блокада калиевых каналов с замедлением

процессов реполяризации (фаз 1-3 ПД) с увеличением

продолжительности потенциала действия;

• увеличение продолжительности эффективного рефрактерного

периода (ЭРП) в клетках синусового узла, предсердиях,

АВ-соединении, желудочках, системе Гиса-Пуркинье,

дополнительных путях проведения;

* Каждый из ААП III класса имеет

дополнительные

электрофизиологические свойства,

и ни один из них не является

препаратом III класса в чистом виде.

ААП III класса делят на «чистые»

(ацекаинид^ρ, бретилия

тозилат, ибутилид^ρ, дофетилид^ρ,

Нибентан^♠) и «прототипы», то есть

обладающие дополнительными

свойствами (амиодарон и соталол).

№ п/п

Название

Основные положения

Примечания

• снижение пейсмекерной активности синусового и АВ-узлов;

• обратная частотная зависимость: усиление действия при более

редком ритме и ослабление при более частом.

Дополнительные электрофизиологические свойства:

• блокада быстрых натриевых каналов - свойства ААП I класса

(характерна для амиодарона);

• неконкурентная |3-адренергическая блокада - свойства

ААП II класса (характерна для амиодарона, соталола);

• блокада кальциевых каналов - свойства ААП IV класса

(характерна для амиодарона).

Влияние на ЭКГ:

• увеличение продолжительности интервала Q- /"(характерно

для всех представителей III класса);

• увеличение продолжительности интервала P-Q (P-R) -

характерно для амиодарона, соталола;

• незначительное расширение комплекса QRS - характерно

для амиодарона.

Антиаритмическая активность зависит от используемого

препарата. Для наиболее часто применяемых амиодарона** и

соталола:

• фибрилляция и трепетание предсердий;

• наджелудочковые тахикардии, в том числе с участием

дополнительных путей проведения;

• желудочковая экстрасистолия;

• желудочковая тахикардия;

• фибрилляция желудочков (профилактика).

Аритмогенные эффекты:

• желудочковая тахикардия типа «пируэт»

«Прототипы» считаются основными

представителями III класса,

лидирующими по частоте

применения.

** Амиодарон - наиболее

эффективный ААП широкого

спектра действия.

Использование его возможно

практически при любом виде

аритмии и у больных с тяжелыми

заболеваниями сердца

1.1.8

Антиаритмические

препараты IV класса

ВерапамилДилтиазем

Из многочисленных препаратов этого класса в качестве

антиаритмических используются производные фенилалкиламинов

(верапамил*) и бензотиазепина (дилтиазем*) (табл. П2.22, П2.23,

П2.26, П2.28, П2.30 Приложения 2 и рис. П1.152 Приложения 1).

* Антиаритмическая активность

более выражена у верапамила,

однако отрицательный инотропный

эффект препятствует

Электрофизиологические свойства:

• блокада кальциевых каналов с подавлением медленного тока

ионов кальция внутрь клетки;

• снижение максимальной скорости деполяризации в

синусовом и АВ-узлах;

• угнетение автоматизма в синусовом и АВ-узлах;

• увеличение рефрактерности и замедление проведения

импульса в синусовом и АВ-узлах;

• подавление триггерной активности миокардиальных клеток;

• снижение сократимости миокарда (кардиодепрессия)

и гладких мышц сосудов (вазодилатация).

Влияние на ЭКГ:

• урежение ритма сердца (увеличение интервалов R-R);

• увеличение интервала P-Q(P-R).

Антиаритмическая активность:

• пароксизмальная реципрокная АВ-узловая тахикардия,

в том числе с участием дополнительных путей проведения;

• пароксизмальная предсердная реципрокная тахикардия

(по механизму re-entry);

• хаотическая предсердная тахикардия;

• фибрилляция и трепетание предсердий без синдрома

WPW - снижение частоты сокращений желудочков;

• суправентрикулярная экстрасистолия;

• верапамилчувствительная» желудочковая тахикардия.**

Аритмогенные эффекты:

• учащение ритма, переход в фибрилляцию желудочков при

пароксизме фибрилляции предсердий у больных с

синдромом WPW;

• дисфункция и отказ синусового узла;

• синоатриальная и атриовентрикулярная блокады

его использованию у больных

с тяжелой патологией сердца

и сердечной недостаточностью.

Дилтиазем в сравнении с

верапамилом обладает менее

выраженным кардиодепрессивным

действием, реже вызывает

брадикардию.

** Тахикардия называется также

фасцикулярной. Имеет форму

полной блокады правой ножки

пучка Гиса с отклонением

электрической оси сердца влево

(из задних отделов левого желудочка).

Наблюдается у молодых

пациентов без органической

патологии сердца (см. п. 2.7.10

Раздела I и п. 2.2.2.17 Раздела II)

1.1.9

Другие препараты

с антиаритмическими

свойствами

К неклассифицируемым антиаритмическим средствам относят

сердечные гликозиды, трифосаденин (Аденозин^♠), препараты

калия, магния, хифенадин (Фенкарол^♠), омега-3-ненасыщенные

№ п/п

Название

Основные положения

Примечания

(неклассифицируемые

антиаритмические

средства)

жирные кислоты, атропин, аминофиллин, эпинефрин

(Адреналин^♠) и др. Подробные сведения обо всех антиаритмических

препаратах представлены в табл. П2.114-П2.116 Приложения2

1.1.10

Новые

антиаритмические

препараты

Многие из перспективных антиаритмических препаратов еще

находятся в разработке, некоторые (дронедарон) - допущены

к практическому использованию.

Азимилид^ρ относится к III классу ААП.

Особенности действия по сравнению с другими препаратами

III класса:

• более сбалансировано блокирует ионный поток калия, что

предотвращает развитие тахикардии типа torsade de pointes;

• блокирующее действие на калиевые каналы не зависит

от частоты сердечного ритма, тогда как для большинства

ААП III класса характерна обратная частотная зависимость.

Эффективность при суправентрикулярных тахиаритмиях

сходна с эффективностью других антиаритмических препаратов

III класса. Препарат способен купировать пароксизмы

фибрилляции предсердий и предупреждать их развитие.

Продолжаются клинические исследования для оценки

азимилида^ρ как средства лечения желудочковых тахиаритмий.

Дронедарон - перспективный ААП III класса. Блокируя

калиевые каналы, имеет выраженные свойства антиаритмических

препаратов I и IV классов (блокада натриевых и кальциевых

каналов). По строению сходен с амиодароном, но в его молекуле

нет атомов йода. Дронедарон образно называют «амиодароном

без побочных эффектов». Клинические исследования

не обнаружили токсического действия дронедарона на

щитовидную железу, легкие, печень. Не наблюдалось

проаритмогенного действия в виде тахикардии типа torsade de pointes.

Дронедарон эффективен в профилактике пароксизмов фибрилляции

и трепетания предсердий, контроле ответов желудочков у пациентов

с хронической фибрилляцией предсердий*.

* Неоднозначно оценивается

влияние дронедарона на

прогноз больных с фибрилляцией

предсердий и хронической

сердечной недостаточностью

(ХСН)

Тедизамил^ρ - антиаритмический препарат III класса.

Блокирует калиевые каналы, удлиняет потенциал действия

кардиомиоцита. Обладает брадикардитическим и

антиангинальным эффектами. Может вызвать тахикардию типа torsade

de pointes. Эффективно купирует фибрилляцию предсердий.

Пибосерод^ρ - перспективный ААП, не относящийся

ни к одному из классов классификации Е. Vaughan-Williams.

Блокирует серотониновые рецепторы 5-НТ₄ в предсердиях,

способен подавлять фибрилляцию предсердий.

Атриоселективные препараты: предсердные ингибиторы

калиевых каналов (RSD1235, AVE0118, ATI 2042, AZD7009),

NIP-142. Удлиняют рефрактерный период в предсердиях,

не влияя на электрофизиологические свойства желудочков.

Лишены негативных побочных эффектов, связанных с

желудочковыми аритмиями. Могут использоваться при

суправентрикулярных тахиаритмиях - фибрилляции и трепетании

предсердий