В медицинской карте не допускаются сокращения слов, применение клише, факсимиле.
В строке "диагноз" на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после завершения обследования больного, выполнения необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, его расширение или изменение, при этом обязательно указывается дата изменения диагноза. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта, с указанием кодов заболеваний по МКБ-10, например: высокая активность кариеса зубов, кариес эмали К02.0 (кариес в стадии пятна) 11,12,21,22; кариес дентина К02.1 - средний кариес 16, 26, 36, глубокий кариес 46; хронический гингивит К05.1 (катаральный).
В строке "жалобы" перечисляются имеющиеся у пациента жалобы (например, ночная боль в зубах верхней челюсти слева) или указывается иная причина обращения пациента в стоматологическое учреждение (например, жалоб нет, явился с целью профилактического / диспансерного осмотра). Полное отражение субъективной симптоматики помогает при проведении дифференциальной диагностики заболеваний.
Не менее важно проводить подробный опрос ребенка, его родителей или других законных представителей, для заполнения строки "перенесенные и сопутствующие заболевания". Многие общие заболевания ребенка отражаются на состоянии его полости рта, могут влиять на течение и исход лечения стоматологических заболеваний. Если ребенок постоянно, или часто, или в настоящее время, принимает какие-либо лекарственные средства, это также следует отразить в данной строке. Целесообразно проведение анкетирования или интервьюирования пациента или его законных представителей с целью выяснения данных о заболеваниях ребенка и принимаемых им лекарственных препаратах. Данные о наличии у ребенка аллергии на медикаменты необходимо выделять и выносить на титульный лист карты.