Врачебный диагноз: ФИО пациента: Домашний адрес: Дата и время приема: Дата и время приема: Рост: Возраст:
Состояние при поступлении (при наличии или отсутствии у пациента той или иной проблемы отметить «Да» или «Нет)
1. Аллергия |
| На лекарства Замечания: | Да Нет |
| На пищу Замечания: | Да Нет |
| Другие аллергены Замечания: | Да Нет |
| Замечания Замечания: | Да Нет |
2. Дыхание |
| Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: | Да Нет |
| Одышка Замечания: | Да Нет |
| Число дыханий в минуту: | |
| Является ли курильщиком? Замечания: | Да Нет |
| Кашель Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли кислород? Замечания: | Да Нет |
3. Кровообращение |
| Частота пульса в минуту | |
| Пульс: ритмичный, неритмичный Артериальное давление, мм рт.ст. | |
4. Питание и питьё |
| Хороший ли аппетит? Замечания: | Да Нет |
| Может ли есть самостоятельно? Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: | Да Нет |
| Является ли диабетиком? Замечания: | Да Нет |
| Как регулируется заболевание Замечания: | Диета Инсулин Сахороснижающие препараты |
| Достаточно ли пьёт жидкости? Замечания: | Да Нет |
| Может ли пить жидкость самостоятельно? Замечания: | Да Нет |
| Водный баланс положительный Замечания: | Да Нет |
| Употребление алкоголя Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли зубы: верхние нижние верхние и нижние Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли съёмные зубные протезы: на верхней челюсти на нижней челюсти на обеих челюстях Замечания: | Да Нет |
| 5. Физиологические отправления | |
| Функционирование мочевого пузыря (частота в ночное время) Замечания: | |
| Функционирование кишечника (регулярность) Используются ли лёгкие слабительные средства? Замечания: | |
| Искусственное отверстие: колостома цистостома Замечания: | Да Нет |
| Постоянный катетер Замечания: | Да Нет |
| Недержание мочи Замечания: | Да Нет |
| Недержание кала Замечания: (дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий) | Да Нет |
6. Двигательная активность |
| Зависимость в активности от окружающих: полностью частично независим Замечания: | Да Нет |
| Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания: | Да Нет |
| Существуют ли сложности при ходьбе Замечания: | Да Нет |
| Далеко ли может ходить по отделению (квартире, улице)? Замечания: | Да Нет |
| Передвижение: с помощью 2 человек с помощью 1 человека без посторонней помощи Замечания: | |
| Ходьба пешком: с помощью 2 человек с помощью 1 человека без посторонней помощи Замечания: | Да Нет |
7. Сон, отдых |
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь) Спит: в кровати в кресле Замечания: | |
| Число подушек Замечания: | |
| Нуждается ли в дневном отдыхе в кровати? как часто как долго | Да Нет |
| Трудности со сном (плохо засыпает, часто просыпается, продолжительность сна короткая) Замечания: | Да Нет |
8. Способность к самообслуживанию |
| Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли трудности при одевании и раздевании? Замечания: | Да Нет |
| Зависимость при одевании и раздевании Замечания: | Да Нет |
| Пользуется ли помощью в обычных условиях Замечания: | Да Нет |
| Имеет ли выбор одежды? Замечания: | Да Нет |
| Заботится ли о своей внешности в обычных условиях? Замечания: | Да Нет |
| Способен ли самостоятельно: мыться в ванне принять душ подмыться Замечания: | |
| Способен ли самостоятельно (подчеркнуть) ухаживать за полостью рта, чистить зубы Замечания: | |
| Состояние кожи: пролежни язвы сухость влажность Замечания: | Да Нет |
| Произвести оценку риска развития пролежней (в баллах) Замечания: | |
9. Способность поддерживать нормальную температуру тела |
| Температура тела: повышенная пониженная в момент обследования Замечания: | |
10. Способность поддерживать безопасную окружающую среду |
| Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли двигательные или сенсорные отклонения? Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли трудности в понимании? Замечания: | Да Нет |
| Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания: | Да Нет |
| При необходимости проведите оценку риска падения Замечания: | |
| 11. Труд и отдых | |
| Сохранена ли трудоспособность? Замечания: | Да Нет |
| Есть ли потребность в работе? Замечания: | Да Нет |
| Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: | Да Нет |
| Увлечения, предпочтительный вид отдыха Замечания: | |
| Есть ли возможность отдыхать? Замечания: | Да Нет |
12. Возможность общения |
| Разговорный язык Замечания: | |
| Имеются ли трудности при общении Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли трудности со слухом Замечания: | Да Нет |
| Нужен ли слуховой аппарат На какое ухо Замечания: | Да Нет |
| Есть ли нарушения зрения Использует для коррекции: очки контактные линзы Замечания: | Да Нет |