В.А. Варшавский, Е.П. Голицына, Е.С. Столяревич, Е.М. Палъцева
Морфологическими субстратами прогрессирующей потери почечной функции и развития ХПН являются дистрофия и атрофия эпителия канальцев, гломерулосклероз и склероз интерстиция. Клеточная пролиферация и накопление внеклеточного матрикса - одни из ключевых признаков прогрессирования.
Уменьшение функционирующей почечной массы за счет гломеруло-тубулостромальных изменений приводит к структурной и функциональной гипертрофии оставшихся нефронов. Увеличение объема почечного клубочка сочетается с гиперфильтрацией. При длительной гломерулярной гиперфильтрации наблюдаются протеинурия и нарастающая азотемия, что дает основание предполагать дополнительные изменения в капиллярах почечных клубочков. Уменьшение функционирующей поверхности гломерулярных капилляров приводит к гемодинамической адаптации, увеличивающей капиллярное давление и объем. Эти адаптивные процессы включают функциональные и структурные изменения в эндотелиальных, эпителиальных и мезангиальных клетках, которые способствуют микротромбозу, формированию микроаневризм, пролиферации мезангиальных клеток, накоплению продуцируемого ими внеклеточного матрикса и субэндотелиальному отложению гиалина.
Ранние ультраструктурные изменения, сопровождаемые микротромбозом, включают набухание эндотелиальных клеток, отделение клеток от подлежащей базальной мембраны. Кроме того, цитокины, выделяемые клетками, отвечающими на воспаление, например моноцитарный интерлейкин 1 (ИЛ-1), способствуют прокоагулянтной активности на поверхности эндотелиальных клеток.
Увеличение гидростатического давления и диаметра капилляра приводит к нарушению контакта базальной мембраны с мезангием, что ведет к формированию микроаневризм в парамезангиальных областях. Обнаруживаемые в областях микроаневризм агрегированные тромбоциты, фибрин и лейкоциты могут подвергаться организации с течением времени, и на месте микроаневризм происходит коллапс капиллярных петель, где часто обнаруживают массы гиалина, расположенные в субэндотелиальном пространстве артериол. Отложения гиалина возникают на фоне существующих изменений в артериолах с вторичной ишемией или эмболией. Все эти патологические процессы приводят к сегментарному либо глобальному гломерулосклерозу. Кроме того, наблюдают инфильтрацию интерстиция мононуклеарными лейкоцитами, атрофию канальцев и интерстициальный фиброз.
Процесс прогрессирования гломерулонефрита с исходом в ХПН включает следующие процессы: мезангиальные клетки и мононуклеарные лейкоциты продуцируют цитокины и факторы роста, стимулирующие клеточную пролиферацию и накопление компонентов внеклеточного матрикса (ВКМ), таких как коллагены I, III и IV типа, ламинин, клеточной и плазменной формы фибронектин. К избыточному отложению компонентов ВКМ также приводит нарушение баланса между синтезом и утилизацией его компонентов.