Глава 14. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Определение и статистические сведения

Острая кишечная непроходимость (Ileus) - осложнение многих заболеваний, характеризующееся полным нарушением продвижения содержимого по кишечнику вследствие наличия механического препятствия или нарушения моторной функции кишечника, проявляющееся задержкой стула и газов с дальнейшим развитием тяжелых нарушений гомеостаза.

Наблюдается в большинстве случаев в возрасте 30-60 лет (у мужчин несколько чаще, чем у женщин). Ежегодно в нашей стране по поводу ОКН производится около 50 тыс. операций. В структуре ургентной хирургической патологии на долю ОКН приходится 4-5%, а летальность составляет от 12 до 40%.

Нормотермия

Динамическая

Механическая

Паралитическая

Обтурационная

Странгуляционная

Жалобы

На боль в животе постоянного распирающего характера, тошноту, многократную рвоту, неотхождение кала и газов, выраженную слабость.

На боль в животе схваткообразного характера (после схватки боль полностью проходит), тошноту, многократную рвоту, неотхождение кала и газов, выраженную слабость.

На интенсивную постоянную боль в животе, которая усиливается при спастическом сокращении кишечника, тошноту, многократную рвоту, неотхождение кала и газов, выраженную слабость.

Анамнез

Характерен для

- воспалительных процессов в брюшной полости, приводящих к распространенному перитониту (острый аппендицит, прободная язва, острый сальпингит);

- воспалительные процессы в забрюшинном пространстве (панкреонекроз, па-

ранефрит);

- травмы брюшной полости, в том числе операционные;

- забрюшинная гематома;

- воспалительные процессы в самом кишечнике (болезнь Крона тонкого и толстого кишечника);

- сахарный диабет, атеросклероз, васкулиты.

Чаще постепенное появление боли, сначала схваткообразного, затем постоянного характера. Возможен гельминтоз, желчекаменная болезнь. Операции на органах брюшной полости. Возможны анемия, расстройства дефекации, патологические примеси в кале как признаки опухоли кишечника.

Внезапное появление интенсивной боли. Возможны грыженосительство, операции на органах брюшной полости.

Полипоз тонкой и толстой кишки, примесь крови в кале как признаки инвагинации.

Осмотр

Равномерное вздутие живота.

Асимметричное вздутие живота (симптом Валя) и видимая перистальтика кишечника при высокой непроходимости. Равномерное вздутие при препятствии на уровне сигмовидной или прямой кишки.

Пальпация

Болезненность во всех отделах, резистентность брюшной стенки, положительные перитонеальные симптомы. Перкуторно - тимпанит.

Умеренная болезненность, резистентность брюшной стенки. Перкуторно - тимпанит. Возможна пальпация новообразования (инвагинат, опухоль, заворот, узлообразование). Положительный симптом «Обуховской больницы» - атония анального жома и вздутие пустой ампулы прямой кишки.

Аускультация

Ослабление или отсутствие перистальтики. «Шум плеска» в раздутых петлях, «шум падающей капли».

В начале - усиление перистальтики.

В последующем - ее ослабление или отсутствие,

«шум плеска» в раздутых петлях, «шум падающей

капли».

Пульс

Тахикардия.

Не меняется долгое время.

Тахикардия с начала заболевания.

АД

Гипотония.

Не меняется долгое время.

Гипотония с начала заболевания.

Т° тела

Гипертермия.

Нормотермия.

Рентгенологическое исследование

Высокое стояние купола диафрагмы, возможны ателектазы, выпот в плевре. Раздутые петли кишечника, «чаши Клойбера», преобладание газа над жидкостью.

При развитии процесса - та же картина, что и при паралитической ОКН.

При контрастном исследовании - стойкая задержка продвижения контраста вблизи препятствия (до препятствия - при антеградном пассаже, после препятствия - при ирригоскопии).

УЗИ, КТ

Жидкость в свободной брюшной полости. Растянутые газом петли кишечника. Внутрипросветное депонирование жидкости, расширение просвета тонкой кишки, утолщение ее складок.

При развитии процесса - та же картина, что и при паралитической ОКН.

Наличие как расширенных, так и спавшихся петель кишечника. Возможно обнаружение опухоли, инвагината.

Лапароскопия

Равномерно раздутые гиперемированные петли, мутный выпот, пленки фибрина.

При развитии процесса - та же картина, что и при паралитической ОКН.

Возможно обнаружение грыжевых ворот, спаек, опухолей. Спавшаяся кишка ниже места препятствия.

Колоноскопия

Не выполняется.

При высокой ОКН спавшаяся толстая кишка. При низкой ОКН определяется опухоль или сдавление извне.

Спастическая непроходимость в современных условиях встречается крайне редко. Клиническая картина проявляется схваткообразной болью. Рвота наблюдается редко. Отсутствует вздутие живота. В анамнезе профессиональные вредности (контакт с тяжелыми металлами) либо гельминтоз.

Основными признаками гемостатической непроходимости с некрозом кишки являются резкая боль, гипотония, примесь крови в кале («малиновое желе»).

По мере развития любой формы механической ОКН клиническая картина все более напоминает паралитическую ОКН из-за вторичного паралича кишечной стенки («усталость кишки», гипокалиемия).

Клиническая картина развивается быстрее и более выражена при высокой непроходимости, особенно в тощей кишке.

При всех формах ОКН неизбежно нарастание эндогенной интоксикации, гиповолемии, выраженных расстройств водно-электролитного, белкового, жирового и углеводного баланса, кислотно-основного состояния, развитие перитонита и полиорганной недостаточности.