ДИВЕРТИКУЛЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Определение и статистические сведения |
Дивертикул - мешковидное выпячивание всех слоев стенки кишки (истинный или врожденный дивертикул) либо только слизистой оболочки через дефекты в мышечном слое (ложный или приобретенный дивертикул). Дивертикулез - наличие множества дивертикулов. Дивертикулярная болезнь - наличие дивертикула или дивертикулеза, сопровождающееся клиническими проявлениями. | Чаще всего дивертикулы локализуются в нисходящей ободочной и сигмовидной (70-85%), реже - в поперечно-ободочной и слепой кишках. Их размеры составляют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При дивертикулезе количество их колеблется от нескольких штук до десятков и сотен. У мужчин и женщин они определяются одинаково часто. Поражается население, в основном, высокоразвитых стран (с высоким уровнем жизни и большей ее продолжительностью). С возрастом заболеваемость возрастает. Люди до 40 лет страдают дивертикулезом толстой кишки в 10% случаев. После 70 лет дивертикулы встречаются более чем у половины населения. |
При дальнейшем повышении сегментарного давления и нарастании слабости кишечной стенки дивертикулы увеличиваются в размерах, возрастает их количество.
Из осложнений наиболее часто встречаются дивертикулит (40%), параколические инфильтраты (30%), реже - кровотечения (20%), забрюшинные абсцессы, флегмоны, свищи, непроходимость (до 10%).
Анамнез |
Дивертикулы толстой кишки в 70% случаев имеют бессимптомное течение. Они обнаруживаются случайно при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях. Клиническая симптоматика возникает при развитии осложнений: дивертикулит, кровотечение, перфорация, непроходимость, свищи. |
Дивертикулит |
Жалобы | Боль в месте локализации дивертикула, чаще - в левой подвздошной области. Возможны тошнота, рвота, вздутие живота, неустойчивый стул, примесь слизи в кале, слабость. |
Анамнез | Длительное течение (несколько недель). Периодичность обострений. Возможно острое начало с сильной боли и гипертермии. |
Физикальное обследование | Локальная болезненность. Возможны напряжение мышц брюшной стенки, пальпаторное обнаружение инфильтрата. |
Лабораторные данные | Субфебрилитет, возможны лейкоцитоз, увеличение СОЭ. |
Инструментальное обследование | Ирригоскопия. Определяет наличие, локализацию и количество дивертикулов, признаки воспаления: сегментарное усиление перистальтики, асимметричность гаустр, отечность и беспорядочность складок слизистой оболочки. Эндоскопия (ректороманоскопия, колоноскопия). Выявляет воспаленную слизистую устья дивертикулов. КТ. Выявляет признаки воспаления дивертикулов. |
Кровотечение |
Массивные кровотечения возникают редко. Выраженная симптоматика осложнения проявляется только при большом объеме кровопотери. |
Жалобы | Выделение крови (алой или темной) в различном объеме из заднего прохода, чаще кровь перемешана с калом. Головокружение, слабость, холодный пот. |
Анамнез | Нередко анамнеза нет. Возможен дивертикулит. |
Физикальное обследование | Бледность, гипергидроз, адинамия. Кровь при пальцевом исследовании прямой кишки. |
Лабораторные данные | Тахикардия, снижение АД, количества эритроцитов, гемоглобина. Снижение ОЦК. |
Инструментальное обследование | Ирригоскопия. Определяет наличие, локализацию и количество дивертикулов. Эндоскопия (ректороманоскопия, колоноскопия). Выявляет признаки продолжающегося или состоявшегося кровотечения из дивертикула. |
Перфорация |
Перфорация дивертикула в брюшную полость. | Клиника разлитого перитонита. |
Перфорация дивертикула в пространство между листками брыжейки или забрюшинную клетчатку. | Клиника инфильтратов, абсцессов брюшной полости и забрюшинной клетчатки. |
Кишечная непроходимость |
Вследствие сдавления кишки воспалительным инфильтратом. | Клиника механической кишечной непроходимости. |
Вследствие спаечного или рубцового процесса, деформирующего кишку. |
Инвагинация кишки с дивертикулом. |
Кишечные свищи |
Сигмовезикальные свищи (чаще у мужчин). | Пневматурия, фекалурия. |
Сигмовагинальные свищи (у женщин). | Выделение кала и гноя из влагалища. |
Наружные свищи. | Выделение кала и гноя на кожу из наружного отверстия свища. |
Анализ клинической картины, данных лабораторных и инструментальных исследований при дивертикулите и кровотечении позволяет определить дивертикул как причину осложнения. При перфорации дивертикула, кишечной непроходимости и свищах клинико-лабораторная и инструментальная диагностика не всегда выявляет дивертикул как источник осложнения. Диагноз часто уточняется во время оперативного вмешательства.
Лечение дивертикулов толстой кишки |
Форма заболевания | Методы лечения | Средства лечения |
Случайно выявленные бессимптомные дивертикулы. | Диета с повышенным содержанием растительной клетчатки. | Пшеничные отруби, снижающие внутриполостное давление и ускоряющие скорость продвижения содержимого кишечника. Ограничение пищи, способствующей развитию метеоризма (горох, фасоль, виноград и др.). |
Дивертикулы с умеренными клиническими проявлениями (без выраженных местных и общих признаках воспаления). | Диета, амбулаторное медикаментозное лечение. | Спазмолитики, прокинетики, витамины А, Е, фолиевая кислота. |
Дивертикулит с выраженной клинической картиной (признаки общего и местного воспаления), первые 1-3 эпизода. | Диета. Медикаментозное лечение в условиях колопроктологического отделения стационара. | Антибактериальные препараты широкого спектра действия, спазмолитические обезболивающие средства, пищеварительные ферменты, препараты, восстанавливающие микрофлору кишечника, слабительные. |
Рецидивирующий дивертикулит (более 3 эпизодов выраженных клинических проявлений). | Плановое хирургическое вмешательство. | Резекция пораженного участка кишки с наложением межкишечного анастомоза. |
Состоявшееся кровотечение из дивертикула малой интенсивности (небольшое количество крови в кале, дефицит циркулирующей крови менее 500 мл). | Медикаментозное лечение в условиях колопроктологического отделения стационара. | Медикаментозное лечение дивертикулита, гемостатическая терапия. |
Упорные рецидивирующие кровотечения. | Плановое хирургическое вмешательство. | Резекция пораженного участка кишки с наложением межкишечного анастомоза. |
Состоявшееся кровотечение с кровопотерей более 500 мл и продолжающееся кровотечение. | Экстренное хирургическое вмешательство. | Резекция пораженного участка кишки, чаще - с наложением межкишечного анастомоза. |
Перфорация дивертикула в брюшную полость, распространенный перитонит. | Экстренное хирургическое вмешательство. | Резекция пораженного участка кишки (чаще всего - обструктивная), санация и дренирование брюшной полости. При запущенном перитоните, тяжелом состоянии больного - выведение перфорированного участка кишки на брюшную стенку. |
Острая кишечная непроходимость. | Экстренное хирургическое вмешательство. | Резекция пораженного участка кишки (чаще всего - обструктивная). |
Внутренние и наружные свищи. | Плановое хирургическое вмешательство. | Разделение свищей, резекция пораженного участка кишки, чаще - с наложением межкишечного анастомоза. |
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (НЯК)
Определение и статистические сведения |
Рецидивирующее воспалительное заболевание, характеризующееся развитием язвенно-некротических изменений толстой кишки (с обязательным поражением прямой кишки), в основном, слизистого и подслизистого слоя. | Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Северной Америке, Северной Европе и Австралии (50-80 случаев на 100 тыс. населения). Реже язвенный колит встречается в странах Азии, Южной Америки и Японии (7-15 на 100 тыс.). Мужчины болеют в 1,3 раза чаще женщин. Заболеваемость в России составляет 40-60 на 100 000 населения. Более 50% больных имеют возраст 20-40 лет. Отмечают 2 возрастных пика: 15-30 лет и 60-80 лет. |
Латентный период с момента возникновения язвенного колита до установления диагноза может быть очень длительным и иногда составляет несколько лет.
Лабораторные исследования крови и микробиологическое исследование кала позволяют определить степень интоксикации и исключить инфекционную природу колита (вирусы, хламидии, стафилококк, протей и пр.).
БОЛЕЗНЬ КРОНА
Определение и статистические сведения |
Хроническое рецидивирующее неспецифическое заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта. | Заболеваемость болезнью Крона составляет 4-6, а распространенность - около 30-50 человек на 100 000 населения. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Наибольшая заболеваемость отмечена в возрасте 15-35 и после 60 лет. Наиболее часто болезнь Крона встречается в Северной Европе и Северной Америке. Заболеваемость в России составляет 3,5 на 100 000. Болезнь Крона может поражать любой участок пищеварительной трубки. Толстая кишка поражается у 30% больных. Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка - у 3-5 % больных, тонкая кишка - у 25-30 %. Сочетанное поражение и тонкой, и толстой кишки отмечается у 40-45 % пациентов. |
Болезнь Крона толстой кишки дифференцируется с колитами (язвенным, ишемическим, инфекционным, лекарственным), раком; при аноректальном поражении - с раком, лимфогранулематозом, туберкулезом, актиномикозом, венерическими заболеваниями.
Оценка тяжести заболевания |
Тяжесть заболевания оценивается расчетом индекса активности болезни Крона (CDAI) по Бесту. В течение 7 дней оцениваются частота актов дефекации, выраженность боли в животе, самочувствие, наличие лихорадки, дефицит массы тела, наличие внекишечных проявлений. Также учитываются наличие свищей, анальной трещины, инфильтратов в брюшной полости, уровень гематокрита, прием антидиарейных препаратов. |
Показатель | Значение | Коэффициент |
Жидкий или кашицеобразный стул | число дефекаций за последние 7 дней | 2 |
Боль в животе | нет - 0; слабая - 1; умеренная - 2; интенсивная - 3 | 5 |
Самочувствие за последние 7 дней | хорошее - 0; удовлетворительное - 1; неудовлетворительное - 2; плохое - 3; очень плохое - 4 | 7 |
Другие проявления (осложнения) | артрит или артралгия - 1; поражения кожи или рта - 1; ирит или увеит - 1; анальные трещины, свищи - 1; перианальные абсцессы - 1; наружные свищи - 1; лихорадка -1 | 20 |
Использование закрепляющих препаратов | нет - 0; да - 1 | 30 |
Воспалительный инфильтрат | нет - 0; сомнительный - 2; определяется - 5 | 10 |
Гематокрит | показатель менее: 47% у мужчин 42% у женщин | 6 |
Вес тела | 100 x [1-(вес пациента/средняя масса тела)] | 1 |
Значение каждого показателя умножается на соответствующий коэффициент, полученные цифры суммируются. Значение полученного индекса менее 150 соответствует ремиссии, индекс 150-220 соответствует легкому течению заболевания, 221-450 указывает на среднюю тяжесть, выше 450 баллов соответствует высокой активности воспаления и тяжелому течению. |
Важным условием снижения частоты рецидивов после операции является адекватная медикаментозная противорецидивная терапия.