Глава 10. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Инструментальные методы (функциональные и структурные)

Функциональные

Определяют функциональное состояние систем дыхания и кровообращения, их резервные возможности при выборе тактики лечения, объема и метода операции.

Спирометрия

Определяет основные показатели внешнего дыхания измерением легочных объемов при помощи спирометра:

- жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - объем воздуха, выдыхаемого после максимально глубокого вдоха. (норма 3,5-5,5 л);

- минутный объем дыхания (МОД) - объем воздуха, выдыхаемого за 1 мин при спокойном дыхании (норма 6-8 л/мин);

- максимальная вентиляция легких (МВЛ) - объем воздуха, выдыхаемого за 1 мин при максимальной частоте и глубине дыхания (норма 110-120 л/мин);

- остаточный объем легких - объем воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха.

Проба Вотчала-Тиффно - проба для оценки трахеобронхиальной проходимости.

Вычисляют процентное отношение объема воздуха, выдыхаемого после максимального вдоха в первую секунду форсированного выдоха к жизненной емкости легких (норма 70-80%).

Анализ газов крови

Наиболее точный метод оценки функции органов дыхания, распознавания дыхательной недостаточности. Определяет основные показатели газотранспортной функции легких с помощью:

1) газоанализатора:

- парциальное давление кислорода рО₂ (норма 90-120 мм рт.ст.);

- парциальное давление углекислоты рСО₂ (норма 34-46 мм рт.ст.);

- рН крови (норма 7,35-7,45);

- содержание бикарбонатов в крови HCO₃ (норма 22-26 мэкв/л).

Исследование позволяет установить:

- ацидоз - рН < 7,35

- алкалоз - рН > 7,45

- гиперкапния - рСО₂ > 46 мм рт.ст.

- гипокапния - рСО₂ < 34 мм рт.ст.

- гипоксемия - рО₂ < 90 мм рт.ст.

2) пульсоксиметра:

- сатурация - насыщение кислородом гемоглобина в эритроцитах SaO₂ (норма 95-98%).

При дыхательной недостаточности снижается содержание кислорода в гемоглобине ниже 95% (гипоксемия).

Структурные

Определяют вид патологического процесса (опухоль, воспаление и пр.), его локализацию и распространенность

Обзорная рентгенография грудной клетки

Выполняется в двух проекциях - прямой и боковой. Дает информацию о характере и деталях патологического процесса. В ряде случаев может являться окончательным методом обследования. Чаще является основой для выработки дальнейшего плана обследования пациента с применением специальных методик.

Томография

Послойное рентгенологическое исследование легких.

Выявляет изменение просвета трахеи и бронхов, наличие в них новообразований, полостей в участках затемнения легкого и определяет глубину расположения патологической тени.

Компьютерная томография (КТ)

Рентгеновское изображение срезов тканей и органов грудной клетки с высокой разрешающей способностью. Определяет патологию в легочной ткани, трахее, бронхах, лимфатических узлах средостения, распространенность процесса, его взаимоотношения с другими органами, наличие выпота в плевральной полости и изменения плевры при опухолях.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Дополнительно определяет патологию сосудов без контрастирования. Определяет опухоли, кисты и сосудистые новообразования.

Дифференцирует инвазию опухоли в окружающие структуры, средостение, грудную клетку.

Бронхография

Контрастное рентгенографическое исследование бронхиального дерева. Выявляет изменения в бронхах: бронхоэктазы, полости после абсцесса легкого, бронхоплевральные свищи, рубцовые стенозы бронхов.

Ангиография

Контрастное рентгенологическое исследование сосудов легких. Уточняет операбельность при раке легкого, диагностирует тромбоэмболию легочной артерии. Наиболее информативна в сочетании с КТ.

Радиоизотопное

(радионуклидное)

исследование

Определяет нарушения кровотока и функции легких. Выявляет патологические очаги в легком, нарушение перфузии легочной ткани при ателектазе, опухоли, метастазах.

Ультразвуковое исследование

Определяет субплевральные образования, выпот в плевральной полости. Под контролем УЗИ выполняются пункции легких и плевры для эвакуации выпота, получения материала для цитологического и микробиологического исследования.

Бронхоскопия

Исследование бронхов с помощью фибробронхоскопа. Основной метод исследования при заболеваниях трахеи и бронхов. Изображение может транслироваться на экран монитора. Визуализирует патологические образования в трахее и бронхах.

Позволяет получить мокроту и ткань для бактериологического и морфологического исследования.

Торакоскопия

Эндоскопическое исследование с применением оптической трубки (торакоскопа), введенной в плевральную полость с помощью троакара. Изображение транслируется на экран монитора. Визуализирует патологические процессы в плевральной полости. Позволяет получить жидкость и ткань для бактериологического и морфологического исследования. Используется со специальным инструментарием для манипуляций и операций в плевральной полости.

Определение и статистические сведения

Острые бактериальные деструкции легких проявляются, в основном, первичными гнойно-некротическими очагами в виде острого абсцесса или гангрены легкого.

У 95-97% больных деструкция легких первична. Среди больных преобладают мужчины в возрасте 30-35 лет. Женщины болеют в 6-7 раз реже.

Возникновение острых деструкций легких при пневмониях наблюдается в 2-5% случаев. Травма грудной клетки осложняется деструкцией у 1,5-2,5% больных. Летальность при острых абсцессах легких варьирует от 7 до 28%, а при гангрене достигает

30-80%.

Острый абсцесс - острый гнойно-деструктивный воспалительный процесс, характеризующийся наличием отграниченной гнойной полости в легком, окруженной инфильтратом.

Гангрена легкого - неотграниченный (без демаркации) гнойно-некротический процесс участка легочной ткани, склонный к распространению на долю или все легкое.

Клиническая картина острых бактериальных деструкций легких

Абсцесс и гангрена имеют общее происхождение и однотипность клинических симптомов в начальную фазу развития болезни. По мере развития заболевания клиническая картина начинает приобретать особенности, свойственные острому абсцессу либо гангрене.

В клинической картине острого абсцесса легкого различаются три периода.

1 период (начальная стадия) - формирование замкнутого легочного гнойника;

2 период - прорыв абсцесса в бронх, формирование открытого гнойника, сопровождающееся улучшением состояния;

3 период - исход заболевания: полное выздоровление, клиническое выздоровление, переход в хронический абсцесс.

При гангрене периодичность отсутствует, состояние больного прогрессивно ухудшается.

Нарастает интоксикация, сопровождающаяся нарушением сознания, ведущая к развитию септического шока и полиорганной недостаточности.

Варианты клинического течения 2 стадии абсцесса

Варианты клинического течения развивающейся гангрены легкого

При наиболее благоприятном течении все клинические проявления заболевания могут ликвидироваться в течение 5-7 дней после вскрытия гнойника в бронхиальное дерево. На месте абсцесса формируется рубец, и наступает полное выздоровление. У части больных гнойно-воспалительный процесс ликвидируется, но формируется сухая остаточная полость, что расценивается как «клиническое выздоровление». У 2-8% больных формируется хронический абсцесс. Считается, что это происходит через 2 месяца от начала заболевания. Формированию способствует полость более 6 см, плохие условия для дренирования острого абсцесса (наличие секвестров в полости, локализация в нижней доле, узкий дренирующий бронх), а также неадекватное лечение, сниженная реактивность организма.

При наиболее благоприятном течении гангрены зона некроза может отграничиться, и заболевание протекает как хронический абсцесс.

Чаще отграничения не происходит, гангрена прогрессирует. Неизбежно развитие осложнений в виде эмпиемы плевры, пиопневмоторакса, кровотечения, бронхиальных свищей, полиорганной недостаточности, сепсиса.

Особенно тяжело протекают множественные абсцессы (стафилококковая деструкция, аспирационная пневмония). Из-за отсутствия дренирования в бронх клиническое течение напоминает гангрену.

Дифференциальная диагностика

Признак

Острая бактериальная деструкция легких

Рак

легкого

Кавернозный туберкулез

Нагноившиеся кисты легкого

Бронхоэктазии

Возраст

Чаще мужчины, старше 40 лет

Любой

Чаще детский возраст

Anamnesis vitae

Асоциальный образ жизни. Алкоголизм, наркомания,

СПИД

Курение. Влияние вредных факторов окружающей среды

Контакт с больными туберкулезом. Алкоголизм, наркомания,

СПИД

Контакт с животными

Частые простудные заболевания

Anamnesis morbi

Острое начало заболевания

Медленное развитие заболевания

Легочный анамнез с детского возраста

Рентгенография

Очаг деструкции легочной ткани, окруженный инфильтратом

В центре опухоли с неровными бугристыми контурами возможны полости различного размера

Полость с горизонтальным уровнем жидкости, с ровными внутренними контурами, окружённая узкой зоной воспалительной инфильтрации

Округлая форма полостей с четкими гладкими контурами, наличие горизонтального уровня жидкости

Усиление легочного рисунка, увеличение лимфоузлов. При тяжелом течении - сетчатый, ячеистый рисунок

Исследование мокроты

Лейкоциты, эластические волокна, бактерии

Атипичные клетки

Микобактерии туберкулеза

Лейкоциты, эластические волокна, бактерии

Бронхоскопия

Отек, гиперемия слизистой (стадия обострения)

Сужение и деформация стенки бронха при центральном раке

Отек, гиперемия слизистой

Бронхография

Полость деструкции при сообщении с бронхом

Сужение и инфильтрация бронха при центральном раке

Полость деструкции при сообщении с бронхом

Наличие мешотчатых или цилиндрических бронхоэктазий

Определение и статистические сведения

Бронхоэктазии - врожденные или приобретенные патологические расширения участков бронхов, связанных с патологическими изменениями структуры их стенок.

Бронхоэктатическая болезнь может рассматриваться как нагноение врожденных бронхоэктазов, либо как вариант течения хронической пневмонии, сопровождающейся образованием бронхо-эктазий.

Частота бронхоэктазий оценивается разными исследователями от 0,4 до 5%.

Среди всех бронхолегочных заболеваний их частота составляет 10-30%. Бронхоэктазы встречаются в любом возрасте, чаще у женщин. Не менее 50% бронхоэктазий у взрослых являются врожденными. Односторонние поражения составляют 70%, двусторонние - 30%. Чаще поражаются сегменты нижних долей левого легкого.

Дифференциальная диагностика

Бронхоэктатическую болезнь следует дифференцировать с абсцессами легких, центральной карциномой и туберкулезом легких, при которых бронхоэктазы вторичны и являются следствием закупорки бронха.

От указанных заболеваний бронхоэктатическую болезнь отличают:

- значительно большая длительность заболевания с характерными обострениями;

- большое количество выделяемой мокроты, отсутствие в ней микобактерий туберкулеза, атипичных клеток;

- более частая локализация процесса в нижней доле.

Лечение

Изменения в бронхиальном дереве при бронхоэктатической болезни необратимы и не могут быть из-

лечены консервативными способами. Основной метод лечения - хирургический.

Консервативное лечение проводится в качестве предоперационной подготовки, а также тяжелым

больным, у которых радикальное хирургическое лечение невозможно (распространенность процесса,

тяжелые сопутствующие заболевания) для замедления прогрессирования процесса и профилактики

осложнений.