Глава 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Функции червеобразного отростка

Моторная

Червеобразный отросток перистальтирует, регулирует функцию баугиниевой заслонки. При нарушении этой функции может наблюдаться спазм баугиниевой заслонки и дискинетические нарушения в илеоцекальном сегменте кишечника с развитием цекоилеального рефлюкса.

Секреторная и гормональная

Выделяет амилазу и перистальтический гормон.

Стабилизационная

Поддерживает микрофлору толстого кишечника, служит подобием инкубатора для кишечной палочки, из которого она поступает в толстую кишку.

Иммунная

Аппендикс является «кишечной миндалиной», обеспечивающей естественную резистентность организма, местный иммунитет, иммунологическую память, иммунологическую толерантность и реакции при специфических патологических процессах.

После удаления отростка все его функции, как правило, компенсируются другими органами.

Определение и статистические сведения

Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, вызванное внедрением в его стенку микробной флоры, проявляющееся определенной клинической картиной.

Заболеваемость острым аппендицитом составляет 7-12% (М.И. Кузин, 2014; А.Ф. Черноусов, 2012). Она изменяется с возрастом. У детей заболеваемость составляет 15%, а в возрасте 50 лет - 2%. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.

В последние годы отмечена тенденция к уменьшению заболеваемости.

В странах Азии и Африки острый аппендицит встречается очень редко, что, вероятно, связано с особенностями питания (преобладание в рационе растительной пищи).

Острый аппендицит занимает первое место по числу экстренных оперативных вмешательств (60-80%) и второе место после острого холецистита по числу госпитализированных в экстренные хирургические отделения (до 30% больных) (М.И. Кузин, 2014; А.Ф. Черноусов, 2012).

Этиология и патогенез острого аппендицита

Этиология острого аппендицита

Этиологические факторы

Воздействие

Ангионевропатия (атеросклероз, васкулиты, диабет, тромбофилии).

Способствует нарушению трофики отростка.

Аутоаллергия.

Способствует образованию некроза слизистой.

Окклюзия отростка (гиперплазия лимфоидных фолликулов, каловые камни, инородные тела, глисты).

Вызывает повышение внутриполостного давления и нарушение кровотока.

Приобретенный и врожденный иммунодефицит.

Вызывает нарушение барьерной функции слизистой и лимфоидного аппарата, усиливает размножение микробов, повышает их вирулентность, активирует хроническую инфекцию.

Инфекционный фактор:

- неспецифическая флора (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, анаэробная неклостридиальная флора);

- специфическая флора (туберкулез, псевдотуберкулез, бациллярная дизентерия, брюшной тиф, простейшие, балантидии) - редкая патология.

Вызывает повреждение тканей отростка.

Клиническая картина острого аппендицита при типичном течении заболевания: флегмонозный и гангренозный аппендицит без перфорации (80-85% больных)

Жалобы

Боль в правой подвздошной области без иррадиации, тошнота, недомогание, слабость.

Anamnesis morbi

Начало заболевания с боли в эпигастрии или по всему животу, сопровождающейся тошнотой, иногда однократной рвотой с дальнейшим перемещением боли в правую подвздошную область в течение 2-4 часов (симптом Кохера).

Anamnesis vitae

Отсутствие подобных приступов в прошлом. Наличие у близких родственников аппендэктомии в анамнезе.

Данные физикального обследования

Болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Локальное напряжение мышц в правой подвздошной области.

Локальная болезненность при надавливании в правой подвздошной области и усиление боли при резком отдергивании руки (симптом Щеткина-Блюмберга).

Усиление боли в правой подвздошной области при кашле (симптом Черемских-Кушнеренко) - вариант симптома Щеткина-Блюмберга.

При перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Менделя-Раздольского) - вариант симптома Щеткина-Блюмберга.

Усиление боли в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки (симптом Ровзинга).

Возникновение или усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку (симптом Ситковского).

Усиление боли при пальпации слепой кишки в положении больного на левом боку (симптом Бартомье-Михельсона).

Усиление боли при давлении на слепую кишку в положении с поднятой и выпрямленной в коленном суставе правой ногой (симптом Образцова).

Болезненность при пальпации и возможное нависание заднего и правого бокового свода влагалища у женщин. Болезненность при пальпации передне-правой стенки прямой кишки у мужчин.

Лабораторные, инструментальные исследования

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гипертермия. Разница между ректальной и аксиллярной температурой более 0,5 °С.

Факторы, влияющие на особенности клинической картины

Фазы заболевания

Солярная

(до 4 часов от начала заболевания)

Постоянная ноющая боль в эпигастрии или по всему животу. Недомогание, слабость. Тошнота, однократная рвота. Влажный язык с налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии. Нормо- или брадикардия. Нормотермия. Разница между ректальной и аксиллярной температурой менее 0,5 °С. Нормоцитоз.

Аппендикулярная

(4-7 часов от начала заболевания)

Боль перемещается в правую подвздошную область. Язык с налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга, Образцова, Ситковского, Менделя-Раздольского, Бартомье-Михельсона. Перистальтика сохранена. Пульс до 90 в минуту. Температура тела субфебрильная. Разница между ректальной и аксиллярной температурой 0,5-0,6 °С. Лейкоцитоз (до 11х10⁹/л) без сдвига формулы влево. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Перитонеальная

(7-10 часов от начала заболевания)

Интенсивная постоянная боль в правой подвздошной области. Язык с налетом, сухой. Живот болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Пульс выше 90 в минуту. Температура тела 38 °С и более. Разница между ректальной и аксиллярной температурой свыше 0,6 °С. Лейкоцитоз (свыше 11х10⁹/л) со сдвигом формулы влево.

Возраст

Дети

Преобладание общих симптомов над местными: лихорадка (свыше 39 °С), многократная рвота. Лейкоцитоз до 18х10⁹/л с нейтрофильным сдвигом.

Больные пожилого и старческого возраста

Преобладание деструктивных форм. Стертость клинических проявлений: невыраженность солярной фазы, болевого синдрома, симптомов раздражения брюшины расположен близко. Температура тела и количество лейкоцитов даже при деструктивном аппендиците повышаются незначительно.

Телосложение

Больные с повышенной массой

Затруднения при определении локализации и интенсивности болезненности, а также симптомов раздражения брюшины.

Сопутствующие заболевания и состояния

Атеросклероз

Преобладает первично-гангренозный аппендицит. Возможно отсутствие солярной и аппендикулярной фаз. Стихание боли перед развитием клиники перитонита.

Сахарный диабет

Быстрое развитие клинической картины. Возможен первично-гангренозный аппендицит. Высокий риск развития осложнений.

Беременность

Симптомы сглажены на фоне гормональных изменений и нарущения расположения отростка из-за оттеснения его беременной маткой. Диагностика усложняется наличием физиологического лейкоцитоза, тошноты и рвоты беременных.

Локализация отростка

Медиальная

Бурное развитие клинических симптомов обусловлено близким расположением отростка к корню брыжейки тонкой кишки. Многократная рвота и лихорадка. Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него.

Ретроцекальная

Отросток расположен близко к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Боль локализуется в правой боковой или поясничной области, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Дизурия. Отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки. Ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется в правой боковой области живота.

Симптом Щеткина-Блюмберга в области правого поясничного треугольника (Пти). Характерен симптом Образцова, болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. В анализе мочи лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

Тазовая

Боль локализуется в лонной области либо непосредственно над паховой складкой. Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю может вызывать тенезмы и дизурию, изменения в анализе мочи. Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга не выражены. Резкая болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании.

Подпеченочная

Боль, симптомы раздражения брюшины локализуются в правом подреберье.

Левосторонняя

Локализация обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагностика situs viscerus inversus облегчается при обнаружении декстракардии и расположения печени в левом подреберье.

Особая форма острого аппендицита

Эмпиема отростка

Встречается в 1-2% случаев острого аппендицита. Морфологически ближе всего к флегмонозному аппендициту. Боль возникает в правой подвздошной области (часто отсутствует симптом Кохера), медленно прогрессирует, достигает максимума к 3-5 дню заболевания. Общее состояние изменяется незначительно. Отсутствуют перитонеальные симптомы.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат - плотный спаечный конгломерат, состоящий из червеобразного отростка и окружающих его воспаленных инфильтрированных образований: тонкой, слепой и восходящей кишок, сальника, париетальной брюшины. Инфильтрат биологически направлен на отграничение воспалительного очага от свободной брюшной полости. Встречается в 3-5%.

Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата

1. Анамнестические данные об остром аппендиците за 3-5 дней до осмотра.

2. Пальпируемое образование (плотное, болезненное, неподвижное, бугристое, прилежащее к подвздошной кости).

3. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, ирригоскопия).

Клиническая картина пилефлебита

Проявляется чаще после аппендэктомии. Отсутствует улучшение состояния (светлого промежутка) после операции.

Повышение температуры с первого дня после операции - появляется гектическая лихорадка. Быстро нарастает системная воспалительная реакции.

Метеоризм, равномерная болезненность в правой половине без резко выраженных симптомов раздражения брюшины.

Желтуха, увеличение печени вследствие возникновения гнойного холангита и множественных абсцессов. Прогрессирует печеночно-почечная недостаточность на фоне общего септического состояния больного.

Распространенный перитонит

Распространенный перитонит - острое воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению и самостоятельному купированию.

Распространенный перитонит осложняет течение острого аппендицита приблизительно в 1 % случаев. При перфоративном аппендиците встречается в 8-10%.

Клиническая картина распространенного перитонита

Бледность, адинамия, многократная рвота, тахикардия, сухой язык, дегидратация.

Напряжение брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, резкая болезненность при ректальном и вагинальном исследованиях.

Симптомы динамической кишечной непроходимости: вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов, задержка отхождения кала и газов, рентгенологически - уровни жидкости в кишечнике.

Признаки полиорганной недостаточности, сепсис.

Дифференциальная диагностика, диагноз

Диагноз острого аппендицита в типичных случаях (при наличии большей части основных симптомов аппендицита и отсутствии признаков других заболеваний) ставится на основании анализа клинической картины. Такой вариант клинического течения встречается у большинства больных.

В ряде случаев (при наличии большей части основных симптомов аппендицита и наличии признаков других заболеваний) необходима и достаточна клиническая дифференциальная диагностика.

При атипичном течении заболевания (отсутствии большей части основных симптомов аппендицита и наличии признаков других заболеваний) для верификации диагноза требуются дополнительные инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, лапароскопия).

Круг заболеваний для дифференциальной диагностики острого аппендицита

Заболевания, сопровождающиеся воспалением брюшины

Заболевания, сопровождающиеся раздражением брюшины кровью

Заболевания без раздражения брюшины

Воспалительные

Невоспалительные

1. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

2. Панкреонекроз

3. Острый перфоративный холецистит

4. Острая кишечная непроходимость (в поздние сроки)

5. Мезентериальный тромбоз

6. Перфорация кишки (опухоль, свищевая форма болезни Крона, перфорация рыбьей костью)

7. Дивертикул Меккеля, дивертикулит

8. Пельвиоперитонит

9. Гнойный паранефрит

10. Перекрученная киста яичников

1. Нарушенная внематочная (трубная) беременность

2. Апоплексия яичника

1. Дивертикулит ободочной кишки

2. Плевриты и пневмонии

3. Острый гастрит, энтерит, колит (в том числе сальмонеллез)

4. Острый отечный панкреатит

5. Туберкулез брюшины

6. Острый пиелонефрит

7. Острый аднексит

8. Эндо- и параметрит

9. Мезентериальный мезаденит

1. Обострение язвенной болезни желудка

и двенадцатиперстной кишки

2. Эндометриоз

3. Поликистоз яичников

4. Мочекаменная болезнь

5. Нефроптоз справа

6. Опухоли слепой и восходящей кишки

7. Инфаркт миокарда

8. Геморрагические васкулиты

9. Глистные инвазии

10. Меноалгия

11. Порфирия

12. Абдоминальный синдром при сахарном диабете, атеросклерозе (брюшная жаба)

Табличная диагностика острого аппендицита

Таблица получена путем математической обработки большого клинического материала. Применяется при жалобах пациента на боль в правой подвздошной области.

Симптомы

Весовое значение симптомов

Наличие симптома

Отсутствие симптома

1. Начало заболевания с боли в правой подвздошной обл.

5

0

2. Начало с боли во всем животе

4

0

3. Рвота или тошнота

7

-8

4. Наличие подобных приступов в прошлом

-6

3

5. Напряжение мышц в правой подвздошной области

4

-2

6. Симптом Щеткина-Блюмберга

7

-2

7. Лейкоцитоз (9-10 тыс. и более)

4

-8

8. Разница axil/rect t на 0,5 °С и более

4

-2

9. Температура тела 37 °С и выше

6

0

10. Тахикардия (90 в минуту и чаще)

0

-8

11. Симптом Ровзинга

0

-4

12. Налет на языке

8

-8

13. Сухой язык

0

-2

У постели больного подсчитывается алгебраическая сумма весов всех признаков.

Положительная сумма весовых значений симптомов позволяет поставить диагноз деструктивного

аппендицита.

Отрицательная сумма весовых значений симптомов позволяет предположить диагноз катарального аппендицита либо других заболеваний, что требует дополнительного наблюдения и исследований. Применяется на догоспитальном этапе. Эффективность применения - до 90%.

Инструментальные методы исследования при остром аппендиците

Метод

Признаки

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости

Уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки (симптом «сторожащей петли»).

Пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки.

Деформация медиального контура слепой кишки.

Нечеткость контура m. ileopsoas.

Возможно определение тени калового камня в проекции отростка.

При перфорации иногда обнаруживают газ в брюшной полости.

Информативность метода - 75-80%.

УЗИ

Увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более.

Утолщение стенок до 4-6 мм и более, нарушение слоистости стенки.

Ригидность отростка, изменение его формы.

Наличие конкрементов в полости.

Инфильтрация брыжейки.

Выявление свободной жидкости в брюшной полости.

Информативность метода - до 90%.

Лапароскопия

Прямые признаки: гиперемия висцеральной и париетальной брюшины, пленки фибрина, инфильтрация брыжейки, ригидность стенок.

Непрямые признаки: наличие мутного выпота в брюшной полости, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

Информативность метода - до 92%.

Лечение острого аппендицита и его осложнений

При подозрении на острый аппендицит больной должен быть госпитализирован.

При установленном диагнозе острого деструктивного аппендицита показана экстренная операция.

Единственным противопоказанием к операции при остром аппендиците является плотный аппендикулярный инфильтрат (из-за невозможности разделить сращения между органами).

Аппендэктомию в большинстве случаев выполняют под общим обезболиванием.

Ее проводят, используя открытый либо лапароскопический доступ. Последний постепенно замещает

открытый доступ.