ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХТермин «химиотерапия» обозначает лечение инфекционных, паразитарных заболеваний и злокачественных новообразований с помощью химиотерапевтических средств. Термин был предложен Паулем Эрлихом в начале 20 века как «использование лекарственных веществ, поражающих паразита и не причиняющих вреда организму хозяина», с целью отличия от термина «фармакотерапия», в которой действие ЛС направлено на организм человека. Из определения химиотерапии следует, что «мишень» (рецептор) лекарственных антиинфекционных средств находится не в тканях человека, а в клетке микроорганизма или опухоли.
При практическом применении химиотерапевтических средств следует придерживаться ряда общих правил (принципов химиотерапии).
• Идентификация возбудителя инфекционного заболевания. При этом полиэтиологические болезни (сепсис, пневмония, гнойный менингит) могут быть вызваны разными возбудителями, микробиологические методы выделения возбудителя требуют времени, в то время как назначение антимикробного средства не может быть отсрочено. Химиотерапию начинают эмпирически с препарата широкого антимикробного спектра действия.
• Определение чувствительности микроорганизма, выделенного от больного, к химиотерапевтическому средству. Выбор наиболее безопасного и эффективного средства с учетом особенностей макроорганизма, течения заболевания и клинической фармакологии препарата.
• Противомикробную терапию необходимо начинать как можно в более ранние сроки. Микробные клетки находятся в стадии активного роста и наиболее чувствительны к действию препарата. Чем больше число микроорганизмов, тем сложнее борьба с ними. Раннее начало лечения ограничивает возможность распространения инфекции.
• Выбор оптимального пути введения препарата и лекарственной формы. В месте локализации инфекции необходимо создать адекватный уровень препарата с целью обеспечения наибольшего контакта химиотерапевтического средства с возбудителем заболевания. В этой связи введено понятие минимальной ингибирующей (подавляющей) концентрации (МИК, МПК) - показателя чувствительности (устойчивости) микробов к антисептическим или химиотерапевтическим средствам, представляющего собой минимальную концентрацию вещества, подавляющую рост определенного микроорганизма.
• Применение ударных доз в начале лечения. Соблюдение режима дозирования и длительности терапии. Лечение продолжают дозами с учетом тяжести инфекции, массы тела и возраста больных, функции печени и почек, точно соблюдая интервал между введениями. Необходимо, чтобы в местах локализации возбудителя создавалась и постоянно поддерживалась концентрация препарата, достаточная для подавления жизнедеятельности этого возбудителя и предотвращения развития лекарственной устойчивости микроорганизмов.
• Определение оптимальной продолжительности антимикробной терапии. Необходимо доводить курс лечения до конца во избежание рецидива болезни или развития устойчивых штаммов микроорганизмов или перехода ее в хроническое течение.
• Рациональная комбинированная химиотерапия. Сочетанное применение антимикробных средств с разными механизмами действия повышает эффективность лечения и уменьшает вероятность развития устойчивых форм микроорганизмов.
По спектру действия выделяют химиотерапевтические средства:
• антибактериальные;
• противогрибковые;
• противовирусные;
• противопротозойные;
• противоглистные.
К антибактериальным химиотерапевтическим средствам относят следующие группы ЛС:
• антибиотики;
• синтетические антибактериальные средства;
• противосифилитические средства;
• противотуберкулезные средства.
Основные микроорганизмы и вызываемые ими инфекционные заболевания у человека представлены в табл. 37.1.
Таблица 37.1. Микроорганизмы и вызываемые ими инфекционные заболевания
| Микроорганизмы | Заболевания |
| Грамположительные кокки |
| Staphylococcus aureus | Фурункулез, мастит, остеомиелит, сепсис, эндокардит, пневмония |
| Staphylococcus epidermidis | Сепсис, эндокардит, конъюнктивит, инфекции мочевыводящих путей |
| Streptococcus pyogenes (haemolyticus) | Импетиго, рожа, фарингит, скарлатина |
| Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) | Менингит, средний отит, пневмония, бронхит |
| Streptococcus viridans | Эндокардит, пневмония, фарингит, нефрит, послеродовой сепсис |
| Грамотрицательные кокки |
| Neisseria meningitidis | Менингококковая инфекция (назофарингит, менингит, септицемия) |
| Neisseria gonorrhoeae | Гонорея |
| Moraxella catarrhalis | Бронхит, синусит, пневмония |
| Грамположительные палочки |
| Bacillus anthracis | Сибирская язва |
| Clostridium tetani | Столбняк |
| Clostridium perfringens | Газовая гангрена, пищевая токсикоинфекция |
| Clostridium difficile | Псевдомембранозный колит |
Окончание табл 37.1
| Микроорганизмы | Заболевания |
| Corynebacterium diphtheriae | Дифтерия |
| Listeria monocytogenes | Листериоз, менингит |
| Грамотрицательные палочки |
| Escherichia coli | Инфекции мочевыводящих путей, брюшной полости, кишечника, мастит, сепсис |
| Salmonella typhi | Брюшной тиф |
| Shigella dysenteriae, flexneri, boydii, sonnei | Бактериальная дизентерия |
| Proteus mirabilis (индолнегативный). Proteys vulgaris (индолпозитивный) | Инфекции мочеполовой системы, брюшной полости, желчных путей |
| Yersinia pestis | Чума |
| Yersinia enterocolitica | Энтероколит (кишечный иерсиниоз) |
| Pseudomonas aeruginosa | Инфекции различной локализации |
| Vibrio cholerae | Холера |
| Helicobacter pylori | Язва желудка и двенадцатиперстной кишки |
| Legionella pneumophila | Пневмония, болезнь легионеров |
| Hemophilus influenzae | Инфекции дыхательных путей, менингит |
| Brucella melitensis | Бруцеллез |
| Bordetella pertussis | Коклюш |
| Francisella tularensis | Туляремия |
| Gardnerella vaginalis | Гарднереллез |
| Bacteroides fragilis | Абсцессы, инфекции брюшной полости, малого таза, желчных путей |
| Актиномицеты |
| Nocardia asteroides | Легочный нокардиоз |
| Микобактерии |
| Mycobacterium tuberculosis | Туберкулез |
| MycobacteriumLeprae | Лепра (проказа) |
| Спирохеты |
| Treponema pallidum | Сифилис |
| Borrelia burgdorferi | Боррелиоз (болезнь Лайма) |
| Риккетсии |
| Rickettsia prowazekii | Сыпной тиф |
| Хламидии |
| Chlamydia trachomatis | Трахома, конъюнктивит, урогенитальные инфекции, венерическая лимфогранулема |
| Chlamydia psittaci | Орнитоз (пневмония) |
| Chlamydia pneumoniae | Пневмония |
| Микоплазмы |
| Mycoplasma pneumoniae | Пневмония |
| Ureaplasma urealyticum | Уреаплазмоз мочеполовой системы |
После выделения и определения возбудителя заболевания подбирают наиболее эффективные противомикробные средства - препараты выбора (препараты 1-го ряда). В табл. 37.2 представлены возбудители заболеваний и антибактериальные средства выбора.
Таблица 37.2. Антибактериальные средства выбора при различных возбудителях заболеваний
| Микроорганизмы | Препараты |
| Streptococcus | Бензилпенициллин |
| Pneumococcus | Бензилпенициллин |
| Staphylococci: не продуцирующие β-лактамазу продуцирующие β-лактамазу метициллин-резистентные | Бензилпенициллин. Оксациллин Ванкомицин |
| Neisseria meningitidis | Бензилпенициллин |
| Neisseria gonorrhoeae | Цефтриаксон, ципрофлоксацин |
| Bacillus anthracis | Бензилпенициллин |
| Corynebacterium diphtheriae | Макролиды |
| Escherichia coli | Ципрофлоксацин, цефалоспорины III поколения |
| Pseudomonas aeruginosa | Уреидопенициллины, карбоксипенициллины, цефтазидим |
| Klebsiella (менингит) | Цефалоспорины II поколения |
| Salmonella | Ципрофлоксацин |
| Shigella | Ципрофлоксацин |
| Haemophilus influenza (пневмония, менингит) | Цефалоспорины III поколения, амоксициллин + клавулановая кислота, котримоксазол |
| Бруцелла | Доксициклин, рифампицин |
| Yersinia pestis | Стрептомицин, тетрациклины |
| Francisella tularensis (туляремия) | Стрептомицин |
| Vibrio cholerae | Доксициклин, ципрофлоксацин |
| Treponema pallidum (сифилис) | Бензилпенициллин |
| Mycoplasma pneumoniae | Макролиды, доксициклин |
| Rickettsiae (сыпной тиф, Кулихорадка, пятнистая лихорадка Скалистых гор) | Доксициклин |
| Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма) | Доксициклин |
| Хламидии | Доксициклин, азитромицин |
| Pneumocystis carinii | Котримоксазол |
| Legionella pneumophilia | Макролиды |
| Bacteroides fragilis | Клиндамицин или метронидазол |
Окончание табл 37.2
| Микроорганизмы | Препараты |
| Clostridium perfringens | Бензилпенициллин |
| Clostridium tetani | Бензилпенициллин |
| Clostridium difficile | Метронидазол |
| Helicobacter pylori | Амоксициллин, кларитромицин |
| Mycobacterium tuberculosis | Изониазид, рифампин, этамбутол, пиразинамид |
Антибиотики - это химиотерапевтические вещества биологического происхождения, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов (тормозящие рост или вызывающие их гибель).
Для классификации антибиотиков используют различные принципы.
В зависимости от источников получения выделяют две группы антибиотиков:
• природные (биосинтетические) - продукты жизнедеятельности микроорганизмов и низших грибов;
• полусинтетические (химические производные природных антибиотиков, получаемые искусственным путем с помощью химического синтеза).
По химическому строению выделяют следующие группы антибиотиков (рис. 37.1):
• β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы);
• макролиды и азалиды;
• аминогликозиды;
• тетрациклины;
• полимиксины;
• полиеновые антибиотики;
• препараты хлорамфеникола (левомицетина♠);
• гликопептидные антибиотики;
• антибиотики разных химических групп.