Медицинская карта стационарного больного (история болезни) или медицинская карта амбулаторного больного (амбулаторная карта) - это первичные медицинские документы, в которых отражается вся информация о пациенте, связанная с пренатальным процессом, рождением, развитием, ростом, данными профилактических осмотров (диспансеризация) и лечебно-диагностическим процессом при острых и хронических заболеваниях, причиной смерти. Среди исторически сложившихся задач, решаемых с помощью данных медицинских документов, необходимо указать следующие:
• хронологическая фиксация всех фактов, событий и действий, относящихся к данному пациенту, в ходе его наблюдения в поликлинических условиях, в медико-санитарных частях и КДЦ и в процессе ЛДП в различных стационарных учреждениях;
• обмен сведениями о пациенте внутри учреждения;
• источник информации для принятия основных медико-тактических и административных решений;
• источник информации для формирования отчетной документации;
• источник данных для мониторинга распространенности хронических заболеваний.
С информацией из истории болезни (ИБ) и амбулаторной карты (АК) работает большое количество сотрудников разных специальностей и должностей, имеющих отношение как непосредственно к МО (лечащий врач, дежурный врач, врачи-консультанты, сотрудники лабораторно-диагностических отделений, средний медицинский персонал, заведующий отделением), так и к учреждениям управления здравоохранением, обязательного и добровольного медицинского страхования, правоохранительной системы. Среди многочисленных требований различных пользователей к первичной медицинской документации можно выделить ряд наиболее важных:
• полнота и качество вносимой медицинской информации (в том числе необходимой для социальных служб оказания помощи пациентам с ограниченными возможностями);
• разборчивость всех записей (включая расшифровку подписи);
• указание даты и времени записи;
• удобство поиска и использования информации из ИБ и АК (в том числе с целью формирования ряда рабочих документов для среднего медицинского персонала, сотрудников администрации МО и др.).