19.1. ТРАХЕОСТОМИЯ
В недавнем прошлом трахеостомия была методом выбора при длительной ИВЛ, особенно у больных с центрогенной и нервно-мышечной ОДН. В последние годы, в связи с улучшением качества эндотрахеальных трубок и внедрением методов проведения ИВЛ и ВВЛ через маски, к трахеостомии стали прибегать реже. Однако эта операция не потеряла своего значения до настоящего времени, так как при длительной ИВЛ (обычно - более 6-8 сут) трахеостома обеспечивает более комфортные условия для больного с сохраненным сознанием, увеличивает его подвижность в постели, не требует фармакологической седации для устранении реакции с гортани, облегчает санацию дыхательных путей и питание.
19.1.1. Техника трахеостомии
Операцию, если к ней нет экстренных показаний, лучше производить после ликвидации гипоксии и стабилизации общего состояния больного на фоне уже проводимой ИВЛ через интубационную трубку. Необходимо помнить, что трахеостомию следует выполнять с соблюдением строжайших правил асептики, в операционной, как любую полостную операцию.
Оперировать целесообразно в условиях общей анестезии. Под плечи больного подкладывают поперечный валик высотой 10-12 см. Не следует чрезмерно запрокидывать голову - это приводит к смещению трахеи в краниальном направлении и изменению анатомических ориентиров.
Разрез кожи длиной 4-5 см лучше делать вертикально от середины перстневидного хряща вниз (при короткой шее можно произвести горизонтальный разрез на 1,5-2 см ниже перстневидного хряща). Затем тупым путем раздвигают мягкие ткани до трахеи по «белой линии» шеи. При этом необходимо постоянно контролировать пальцем положение трахеи, чтобы не сместиться в сторону от нее. Перешеек щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в зависимости от анатомических особенностей. Некоторые авторы рекомендуют пересекать перешеек, чтобы в нем не возникало пролежней от давления канюли. Нельзя чрезмерно скелетизировать кольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабжение ее хрящей (опасность развития рубцовых осложнений). По средней линии рассекают два хрящевых полукольца, оптимально 2-3-е или 3-4-е. Повреждение 1-го полукольца, а тем более перстневидного или щитовидного хрящей гортани значительно повышает вероятность образования рубцового стеноза после деканюляции.