7.1. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ ИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ПЛАСТИКЕ МОЧЕТОЧНИКОВ
Кишечная реконструкция мочеточников является не только сложным, но и весьма нестандартным оперативным вмешательством. Сужение мочеточника в его тазовом отделе требует выполнения доступа к данной анатомической области. По мере увеличения протяженности поражения расширяются объем и зона операции, повышается ее травматичность. Тотальная, особенно двусторонняя, илеоуретеропластика подразумевает максимальный объем вмешательства с широким открытием всей брюшной полости и забрюшинного пространства.
Безусловно, это заставляет использовать и разные хирургические доступы. При патологии тазовых отделов мочеточников мы применяем нижнесрединную лапаротомию или доступ по Пфанненштилю. Срединную лапаротомию более длинным разрезом с обходом пупка слева выполняем при сужениях и облитерациях мочеточников, захватывающих не только их тазовую, но и брюшную часть. Этот доступ позволяет произвести одностороннюю пластику любого из мочеточников с поражением до 2/3 их длины или двусторонние 7- или Г-образные реконструкции. Срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лона целесообразно использовать при субтотальной и тотальной изоперистальтической односторонней или двусторонней илеоуретеропластике. Однако такой доступ оправдан в тех случаях, если почка на стороне вмешательства ранее не оперирована, без паранефральных рубцовых сращений, подвижна и имеет больших размеров лоханку. В противном случае произвести достаточную мобилизацию ее вместе с лоханкой, чтобы надежно выполнить пиелоилеоанастомоз из данного доступа, крайне проблематично.
Неудивительно, что А.П. Фрумкин (1963) и Д.В. Кан (1968) никогда не применяли срединную лапаротомию при пиелоилеоцистоанастомозе, так как большинство оперированных ими этим методом больных были с рецидивным нефролитиазом, послеоперационными стриктурами прилоханочных отделов мочеточников и внутрипочечными лоханками. Выраженный рубцовый процесс в забрюшинном пространстве и/или небольших размеров лоханка создавали значительные технические трудности, вынуждая их производить широкую люмболапаротомию большим и травматичным разрезом, переходящим из поясничной области вниз параректально до лонного сочленения.