Несмотря на общепринятое мнение, согласно которому собственный пищевод лучше всего соответствует потребностям пищеварения ребенка, очень часто замещение пищевода - оптимальный вариант лечения, особенно в случаях, когда напрасные попытки сохранения собственного пищевода губительны или наносят вред благополучию ребенка и семьи. Примеры таких ситуаций:
• повторные безуспешные операции по восстановлению непрерывности пищевода;
• развитие осложнений, таких как эмпиема плевры, в результате большой несостоятельности анастомоза;
• рефрактерные к дилатации обширные стенозы и рецидивирующие трахеопищеводные свищи.
Известно несколько методов замещения пищевода, которые наиболее часто используются у пациентов с атрезией пищевода:
• интерпозиция толстой кишки;
• желудочный цилиндр;
• интерпозиция тонкой кишки;
• перемещение желудка.
Каждый из представленных методов имеет свои недостатки и осложнения, которые связаны с послеоперационными проблемами или техническими трудностями.
• Интерпозиция толстой кишки имеет некоторые ограничения в виде ненадежного кровоснабжения, осуществляемого обычно из восходящей ветви левой толстокишечной артерии, которое опасно гибелью трансплантата. Операция может сопровождаться несостоятельностью анастомозов и формированием стенозов, а в отдаленных наблюдениях может приводить к толстокишечному стазу в результате избыточной длины трансплантата, что, как правило, требует дополнительного хирургического вмешательства.
• Эзофагопластика с использованием желудочного цилиндра предусматривает необходимость производства достаточно длинного желудочного шва, что вызывает высокую частоту несостоятельности и стенозов. Кроме того, имеется риск развития пищевода Барретта вследствие кислотного рефлюкса в шейный сегмент пищевода.
• Интерпозиция тонкой кишки является предпочтительной операцией для ряда хирургов, но также сопровождается ненадежным кровоснабжением, хотя перемещенный сегмент тощей кишки имеет соответствующий диаметр по отношению к проксимальному сегменту пищевода и хорошо сохраняет перистальтику.
• Перемещение желудка включает перемещение всего желудка на шею. Кровоснабжение желудка развито очень хорошо. Длина трансплантата также не является проблемой и всегда является достаточной. Частота несостоятельности анастомоза низкая, и большинство случаев «утечки» анастомоза закрываются спонтанно, хотя частота стенозов составляет до 20% случаев и наибольшие цифры наблюдаются при замещении пищевода при химических ожогах (58%). Рефлюкс, замедленное опорожнение желудка и нарушение моторной функции являются проблемами ближайшего после операции периода, а поздним осложнением является формирование пищевода Барретта.
Две из перечисленных технологий замены пищевода наиболее часто применяются у детей. Одна из них - колоэзофагопластика - популярна в Российской Федерации, другая - гастроэзофагопластика - распространена в странах Европы и США.