ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ 43. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

При внутрипеченочной портальной гипертензии некоторое количество крови может оттекать из левой ветви воротной вены через околопупочные вены в нижнюю полую вену. Расширенные извитые коллатеральные вены, расходящиеся от пупка, получили название "голова Медузы". Кровь оттекает в направлении от пупка, при обструкции нижней полой вены кровь протекает по коллатералям снизу вверх в систему верхней полой вены.

 В области мечевидного отростка или пупка можно выслушать венозный шум. В месте его наибольшей выраженности при легком надавливании можно уловить вибрацию. Шум может усиливаться во время систолы, при вдохе, в вертикальном положении или в положении сидя. Шум возникает при прохождении крови из левой ветви воротной вены через крупные пупочные и околопупочные вены, расположенные в серповидной связке, в вены на передней брюшной стенке - верхнюю надчревную, внутреннюю грудную и в нижнюю надчревную венв. Иногда венозный шум удается выслушать также и над другими крупными венозными коллатералями, например над нижней брыжеечной веной.

Сочетание расширенных вен передней брюшной стенки, громкого венозного шума над пупком при нормальных размерах печени называют синдромом Крювелье-Баумгартена. Его причиной может быть незаращение пупочной вены, но чаще оказывается компенсированный цирроз печени.

Шум, распространяющийся от мечевидного отростка до пупка, и "голова Медузы" указывают на обструкцию воротной вены дистальнее места отхождения пупочных вен от левой ветви воротной вены, т.е. на внутрипеченочную портальную гипертензию (цирроз печени).

Варикозное расширение вен аноректальной области можно выявить во время ректороманоскопии, вены при этом могут кровоточить. Оно наблюдается в 44% случаев цирроза печени, причем усиливается у больных с состоявшимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Его следует отличать от простого геморроя, который представляет собой выбухание венозных тел, не связанных с системой воротной вены.

К методам диагностики относятся:

• осмотр (желтушность кожи и слизистых оболочек, расширение вен передней брюшной стенки, сосудистые звездочки на коже, пальмарная эритема);
• пальпация живота (размеры печени, селезенки, свободная жидкость в животе);
• дополнительные исследования (УЗИ, ЭФГДС, КТ, ангиография);
• лабораторные исследования крови и мочи;
• биопсия печени.

Эндоскопия - лучший метод визуализации варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Степень расширения определяют, придерживаясь следующей классификации.

• Степень I (ФI) - при надавливании эндоскопом размер вен уменьшается.
• Степень II (ФII) - при надавливании эндоскопом вены не уменьшаются.
• Степень III (ФIII) - вены сливаются по всей окружности пищевода.

Чем больше размеры вен, тем выше вероятность кровотечения. Варикозно расширенные вены обычно имеют белый цвет и непрозрачны. Красный цвет обычно свидетельствует о варикозном расширении более крупных вен. Появление пятен красного цвета указывает на высокую вероятность кровотечения из варикозно расширенных вен. Поражение желудка при портальной гипертензии выявляется в основном в области дна, но может охватывать и весь орган.

Неинвазивные методы исследования позволяют определить диаметр воротной вены, наличие и выраженность коллатерального кровообращения. Следует обращать внимание на наличие любых объемных образований. Исследование начинают с наиболее простых методов - УЗИ и СКТ. В норме при УЗИ всегда удается увидеть воротную и верхнюю брыжеечную вены. Сложнее бывает увидеть селезеночную вену.

При увеличении размеров воротной вены можно предположить портальную гипертензию, но этот признак не является диагностическим. Обнаружение коллатералей подтверждает диагноз портальной гипертензии. УЗИ позволяет достоверно диагностировать тромбоз воротной вены, в ее просвете иногда можно выявить участки повышенной эхогенности, обусловленные наличием тромбов. Допплеровское УЗИ позволяет выявить строение воротной вены и печеночной артерии.