ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ 43. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Под термином "портальная гипертензия" подразумевают повышение давления в воротной вене из-за обструкции кровотока на любом ее участке.

В систему воротной вены включают все вены, по которым осуществляется отток венозной крови от желудка, кишечника, селезенки, поджелудочной железы и желчного пузыря (рис. 1).

Рис. 1. Анатомическое  строение системы воротной  вены

Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен позади головки поджелудочной железы, приблизительно на уровне II поясничного позвонка. Далее вена располагается несколько правее срединной линии, ее протяженность до ворот печени составляет 5,5-8 см. В воротах печени воротная вена разделяется на две основные ветви для каждой доли. В печени воротная вена делится на сегментарные ветви, сопровождающие ветви печеночной артерии.

Кровоток через воротную вену в среднем составляет около 1000-1200 мл/мин. Содержание кислорода в артериальной и портальной крови натощак различается только на 0,4-3,3 об.% (в среднем 1,9 об.%), через воротную вену в печень ежеминутно поступает 40 мл кислорода, что составляет 72% всего поступающего в печень кислорода. После приема пищи поглощение кислорода кишечником усиливается и разница между артериальной и портальной кровью по содержанию кислорода увеличивается.

 Давление в воротной вене у человека в норме составляет около 7 мм рт.ст., или 50-100 мм вод.ст. При нарушении оттока по воротной вене независимо от того, вызвано оно внутри- или внепеченочной обструкцией, портальная кровь оттекает в центральные вены через венозные коллатерали, которые при этом значительно расширяются.

В норме вся портальная кровь оттекает по печеночным венам. При циррозе печени ее количество уменьшается до 13%, а остальная кровь проходит по четырем (I-IV) основным группам коллатералей (рис. 2).

Рис. 2. Схема развития портокавальных анастомозов (по Тонкову В.Н.)

I группа. В кардиальном отделе желудка имеются анастомозы между левой, задней и короткими венами желудка, которые относятся к системе воротной вены, и межреберными, диафрагмально-пищеводными и полунепарной венами, относящимися к системе нижней полой вены. Перераспределение оттекающей крови в эти вены приводит к варикозному расширению вен подслизистого слоя нижнего отдела пищевода и дна желудка.

В области анального отверстия имеются анастомозы между верхней геморроидальной веной, относящейся к системе воротной вены, и средней и нижней геморроидальными венами, относящимися к системе нижней полой вены. Перераспределение венозной крови в эти вены приводит к варикозному расширению вен прямой кишки.

II группа. Вены, проходящие в серповидной связке и связанные с околопупочными венами, которые являются рудиментом системы пупочного кровообращения плода.

III группа. Коллатерали, проходящие в связках или складках брюшины, образующихся при переходе ее с органов брюшной полости на брюшную стенку или забрюшинные ткани. Эти коллатерали проходят от печени к диафрагме, в селезеночно-почечной связке и в сальнике. К ним относятся также поясничные вены, вены, развившиеся в рубцах, которые образовались после ранее перенесенных операций, а также коллатерали, образующиеся вокруг энтеро- или колостомы.

IV группа. Вены, перераспределяющие портальную венозную кровь в левую почечную вену. Кровоток по этим коллатералям осуществляется как непосредственно из селезеночной вены в почечную, так и через диафрагмальные, панкреатические, желудочные вены или вену левого надпочечника.

В итоге кровь из желудочно-пищеводных и других коллатералей через непарную или полунепарную вену попадает в верхнюю полую вену. Небольшое количество крови попадает в нижнюю полую вену, в нее может оттекать кровь из правой долевой ветви воротной вены после формирования внутрипеченочного шунта.