Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции
№_(больного СПИДом, вирусоносителя)
1. Ф.И.О._
2. Пол _
3. Дата рождения _
4. Гражданство _
5. Место жительства_
6. Место прописки _
7. Место работы или учебы_
8. Род занятий, профессия должность_
9. Семейное положение _
10. Сведения о членах семьи и детях: _
(при наличии эпидпоказаний данные об обследовании детей внести в список № 4).
11. Сообщение о больном получено //// из учреждения.
12. Код обследования носителя_,
причина обращения _
13. Данные лабораторных исследований, на основании которых установлено ВИЧ-инфицирование.
| Место проведения обследования | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
14. Диагноз «ВИЧ-инфекция» подтвержден: лабораторно, эпидемиологически, клинически (подчеркнуть).
Дата начала эпидрас-следования | Дата осмотра инфекционистом | | | Дата окончательного диагноза |
| | | | |
| | | | |
15. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях на наличие антител (АТ) к ВИЧ.
| Место проведения обследования | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
16. ЛПУ по месту жительства _
17. Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей (да, нет).
| | Страна, город, учреждение, где проводилось переливание крови, пересадка органов и т.п. |
| | |
| | |
18. Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, удаление зубов и т.п.) (да, нет).
| | Страна, город, учреждение, где проводились манипуляции |
| | |
| | |
| | |
Данные об обследовании лиц, подвергавшихся риску парентерального заражения, внести в список № 1.
19. Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей (да, нет).
| | Страна, город, учреждение, где проводился забор крови, органов и т.п. |
| | |
| | |
| | |
20. Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральными вмешательствами: были ли аварии, порезы, уколы и т.п. в процессе оказания помощи пациенту (да, нет).
Если да, то заполнить приложение № 4.
Данные об обследовании лиц, от которых могло произойти парентеральное заражение ВИЧ медицинского работника, внести в список № 1.
21. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихо-мониаз, гепатит В, С и др.) (да, нет).