СБОР ЖАЛОБ, АНАМНЕЗА, ОСМОТР ТЕЛА
Таблица 1-1. Общий осмотр
| |
Гиперпигментация, особенно в области лучезапястных суставов, ареол, наружных половых органов, рубцов, слизистых оболочек, ладонных складок | Болезнь Аддисона Синдром Нельсона АКТГ-эктопированный синдром [кортиколиберин/адренокортикотропин (АКТГ)-продуцирующая опухоль] |
«Черный акантоз» - симметрично расположенные ворсинчатые и бородавчатые разрастания аспидночерного цвета, расположенные в области подмышечных впадин и промежности | Ожирение Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) Особые формы сахарного диабета (СД) HAIR-AN-синдром (гиперандрогения + инсулинрезистентность + «черный акантоз») Метаболический синдром |
| Гипотиреоз Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга |
Депигментация генерализованная | Вторичный гипокортицизм (недостаточность АКТГ) |
Депигментация локальная (витилиго) | Болезнь Аддисона (в сочетании с диффузной гиперпигментацией) Диффузный токсический зоб Хронический аутоиммунный тиреоидит Гипопаратиреоз (аутоиммунный) СД 1-го типа |
Грубая кожа: - сухая; - сальная, потная | |
Стрии: - широкие, яркие, багровые, могут быть с кровоподтеками; - узкие, розовые или перламутровые | Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга Ожирение, метаболический синдром, СПКЯ |
Гирсутизм, часто в сочетании с вульгарными угрями | Различные формы гиперандрогении (надпочечникового и яичникового генеза) |
| Гипотиреоз СТГ-недостаточность Вирильный синдром Тиреотоксикоз Гипопаратиреоз |
Окончание табл. 1-1
Липоидный некробиоз, «пятнистая» голень, трофические язвы на подошвенной поверхности стопы | |
Таблица 1-2. Сердечно-сосудистая система
| |
| |
Синусовая тахикардия, иногда в сочетании с экстрасистолией; мерцательная аритмия | |
Пароксизмальная тахикардия (синусовая, наджелудочковая, с миграцией водителя ритма) | |
| Все эндокринопатии, протекающие с дегидратацией (декомпенсированный гипокортицизм, диабетический кетоацидоз) |
| |
Артериальная гипертензия (АГ): - АГ с высоким пульсовым АД; - диастолическая гипертензия; - пароксизмальная АГ | СД, гиперпаратиреоз, гипотиреоз Тиреотоксикоз Гиперальдостеронизм Болезнь или синдром Иценко-Кушинга Феохромоцитома Акромегалия |
| Гипокортицизм Гипотиреоз Феохромоцитома (сразу после приступа повышения АД или в период между приступами) |
Увеличение размеров сердца | |
Уменьшение размеров сердца | Надпочечниковая недостаточность (НН), СТГ-недостаточность |
Таблица 1-3. Система пищеварения
| |
| Гиперпаратиреоз, первичный или вторичный гипокортицизм, кетоацидоз, гипотиреоз |
Снижение аппетита с пристрастием к соленой пище | |
| Диабетический кетоацидоз, декомпенсированный гипокортицизм, гиперпаратиреоз |
| Диабетический кетоацидоз, зоб больших размеров |
Постоянные разлитые, неинтенсивные боли в животе | Гипокортицизм, гиперпаратиреоз |
| Диабетический кетоацидоз, аддисонический криз (ОНН или декомпенсация ХНН) |
Пептические рецидивирующие язвы | Гиперпаратиреоз, гастринома (синдром Золлингера-Эллисона), гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко-Кушинга) |
Окончание табл. 1-3
| Гипотиреоз, гиперпаратиреоз, гиперальдостеронизм, синдром ИценкоКушинга |
| Гастроинтестинальная форма диабетической автономной нейропатии, карциноидные опухоли гастринома (синдром Золлингера-Эллисона), глюкагонома, Випома (синдром ВернераМоррисона), медуллярный РЩЖ |
Повышение активности ферментов печени | Тиреотоксикоз, гипотиреоз, болезнь или синдром Иценко-Кушинга |
|
Таблица 1-4. Мочевыделительная система
| |
| СД, несахарный диабет, гиперпаратиреоз, ПГА |
Недержание, задержка мочи | Автономная нейропатия при СД |
Недержание мочи, никтурия | Постменопаузальные урогенитальные расстройства |
Врожденные аномалии мочевыводящих путей | Синдром Шерешевского-Тернера |
Нефролитиаз и нефрокальциноз | Первичный гиперпаратиреоз, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, акромегалия |
|
Таблица 1-5.Репродуктивная система
| |
| Длительный некомпенсированный СД,гипокортицизм,гипопитуитаризм, гиперпролактинемия, тиреотоксикоз |
Снижение либидо, аменорея, бесплодие у женщин; эректильная дисфункция, олиго- или азооспермия у мужчин | |
| Дисгенезия яичников, синдромы рефрактерных и истощенных яичников, синдром тестикулярной феминизации, врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), гиперпролактинемия, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, гипопитуитаризм, тиреотоксикоз и гипотиреоз, нервная анорексия, СПКЯ, гиперпролактинемия (редко) |
Метроррагии (ацикличные маточные кровотечения) | Гиперэстрогенные состояния: текома, гранулематозная опухоль яичников, кортикоэстрома, СПКЯ |
Преждевременное половое созревание (ППС): - у мальчиков до 9 лет; - у девочек до 8 лет | Гормонально-активные опухоли, воспалительные и травматические поражения головного мозга, конституциональные нарушения |
Увеличение размеров грудных желез у мужчин (гинекомастия) | |
Окончание табл. 1-5
Истинная гинекомастия (чрезмерное развитие железистой ткани грудной железы) | Физиологическая гиперплазия (в пубертатном периоде у здоровых мальчиков с умеренным избытком массы тела) Эстрогенпродуцирующие опухоли коры надпочечников, опухоли яичек, печени, цирроз печени, тиреотоксикоз, синдром Клайнфелтера, синдром Рейфенштейна. Прием эстрогенов, андрогенов, нейролептиков, хорионического гонадотропина (ХГЧ), наркотических веществ Гиперпролактинемия |
Ложная гинекомастия (гиперплазия жировой ткани - липомастия) | |
Чрезмерное увеличение молочных желез у женщин (гигантомастия, мегаломастия, макромастия) | Не связана с первичной эндокринной патологией. Может быть отражением нарушенной рецепции к половым гормонам, гормону роста и пролактину |
Нормальное развитие молочных желез со сниженной пигментацией ареол, скудное или полное отсутствие подмышечного и лобкового оволосения | Полная форма синдрома тестикулярной феминизации |
Отсутствие развития молочных желез, аменорея I, нормальное женское половое оволосение | Дисгенезия половых желез (кариотип ХХ или XY) |
Широкое расстояние между сосками | Синдром Шерешевского-Тернера |
Лакторея (не связанная с родами) | |
|
Таблица 1-6. Опорно-двигательный аппарат
| |
Низкорослость или карликовость | Врожденные заболевания: изолированная СТГ-недостаточность, гипопитуитаризм, гипотиреоз, синдром ШерешевскогоТернера, длительно некомпенсированный СД, пангипопитуитаризм, гиперкортицизм, опухоли хиазмально-селлярной области (чаще всего краниофарингиома) |
Крупная масса тела плода при рождении с длиной тела на верхней границе нормы; быстрый, опережающий сверстников рост, резко прекращающийся в 10-12 лет, что приводит в зрелом возрасте к низкорослости с непропорционально длинным туловищем | |
| Опухоль гипофиза, продуцирующая избыток гормона роста (гигантизм). Первичный гипогонадизм |
Окончание табл. 1-6
Укрупнение мягких тканей лица, увеличение кистей и стоп, прогнатизм; чрезмерный рост кости с разрушением суставной поверхности | |
| Гиперкортицизм, гипогонадизм любого генеза, постменопауза, тиреотоксикоз, гипотиреоз, СД1-го типа, гиперпаратиреоз |
Укорочение IV пястных костей | Псевдогипопаратиреоз, синдром Шерешевского-Тернера |
Различные нарушения структуры кости, от фиброзно-кистозного остеита с множественными переломами до диффузного остеопороза | Первичный гиперпаратиреоз |
Формирование сустава Шарко | |
Миопатические синдромы, нарушения моторной функции | Тиреотоксикоз, гипотиреоз, гиперкортицизм, нарушения фосфорнокальциевого обмена |
Слабость мышц тазового пояса и бедер, сопровождающаяся мышечной атрофией, артропатия | |
Миопатия без атрофии мышц, гипертрофическая миопатия | |
Миопатия, слабость преимущественно проксимальной мускулатуры | Гиперкортицизм, акромегалия |
Генерализованная атрофия мышц Локальная атрофия мышц | Гиперпаратиреоз, гипофосфатемический рахит, остеомаляция, гипогонадизм СД |
Эпизодические приступы мышечной слабости | ПГА, синдром Бартера, тиреотоксикоз, гиперкортицизм |
Хайропатия (поражение суставов кистей) | |
|
Таблица 1-7. Центральная и периферическая нервные системы
| |
| Опухоли гипофиза или хиазмальноселлярной области, синдром пустого турецкого седла |
Сонливость, гиперфагия, жажда, полиурия, гипертермия | Опухоли или кисты ЦНС с локализацией в гипоталамической области, гигантские опухоли гипофиза |
| Опухоли или кисты ЦНС с локализацией в височной области |
| Опухоли или кисты ЦНС с поражением обонятельного тракта, синдром Каллманна |
Птоз , диплопия , офтальмоплегия , снижение слуха | Рост опухоли хиазмально-селлярной области в сторону кавернозных синусов |
Острая головная боль в сочетании с битемпоральной гемианопсией | |
Постоянные головные боли и головокружения | Синдром пустого турецкого седла, опухоли гипофиза, гипокортицизм, гипогликемия |
Окончание табл. 1-7
| Гипопаратиреоз, гипогликемия, декомпенсированный гипотиреоз, декомпенсированный первичный или вторичный гипокортицизм, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) |
Депрессии и психозы с галлюцинациями, параноидным поведением, деменцией Психозы | Декомпенсированный гипотиреоз, гипо-, гиперкортицизм, тиреотоксикоз |
| |
| |
| Гипотиреоз, аддисонова болезнь, синдром неадекватной секреции АДГ, гипогликемия (инсулинома), акромегалия |
Карпальный туннельный синдром (онемение, покалывание, боли в 2/3 ладонной поверхности пальцев со стороны лучевой кости; нарушение отведения и противопоставления большого пальца) | |
Тиреотоксические парезы и параличи | |
Таблица 1-8. Изменения зрения и слуха
| |
| Эндокринная офтальмопатия (ЭОП). Глаукома или иридоциклит при СД, гиперкортицизм |
| |
Гиперметропия (острая, преходящая) | СД в начале сахароснижающей терапии |
Стойкое снижение зрения вследствие: - диабетической пролиферативной ретинопатии; - пигментной атрофии зрительного нерва (ЗН); - атрофии ЗН от сдавления | Длительно существующий, плохо компенсированный СД Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля Опухоли гипофиза с супраселлярным ростом Супраселлярные внегипофизарные опухоли Тяжелая ЭОП |
Битемпоральная гемианопсия, асимметричные нарушения полей зрения | Опухоли гипофиза или хиазмальноселлярной области |
| |
| СД, гипопаратиреоз, гипотиреоз |
Кровоизлияние в стекловидное тело | |
Периорбитальный отек мягких тканей, припухлость век | ЭОП, гипотиреоз, акромегалия |
| |
Выпадение волос в области латеральных участков бровей | Гипотиреоз, гипопаратиреоз |
Тотальное выпадение бровей | |
Окончание табл. 1-8
| Гипопаратиреоз Опухоли гипофиза, растущие в кавернозные синусы ЭОП Злокачественная миастения Диабетическая офтальмоплегия с поражением III и IV пары черепных нервов |
Экзофтальм (резкое выпячивание глазного яблока) | |
Кератит, кератоконъюнктивит | |
Кальцинаты в тканях век и в бульбарной конъюнктиве | |
| Акромегалия, ПГА, болезнь или синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, СД |
| ЭОП, гипопаратиреоз, синдром пустого турецкого седла, феохромоцитома |
| |
| |
Гипотиреоз в сочетании с тугоухостью | Зоб Пендера (редкая врожденная форма ферментопатии) |
| Характерно для детей, внутриутробное развитие которых происходило в условиях выраженного дефицита йода |
ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Методика
Обычно пальпацию щитовидной железы (ЩЖ) врач проводит находясь перед стоящим пациентом. Большие пальцы рук располагают горизонтально на верхнем крае ЩЖ. При значительном увеличении ЩЖ следует находиться позади стоящего или сидящего пациента. Обе руки располагают над проекцией ЩЖ. Больного просят проглотить слюну, при этом пальцами скользят по поверхности ЩЖ.
Пальпация затруднена у тучных пациентов, а также у мужчин.
Интерпретация
Оценивают размер железы, консистенцию (эластичная, плотная), однородность и наличие в ее толще участков уплотнения (узлов), болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями.
Оценку размеров зоба проводят согласно классификации, рекомендованной ВОЗ в 2001 г. (табл. 1-9).
Таблица 1-9. Классификация размеров зоба (ВОЗ, 2001)
| |
| Зоба нет (объем долей не превышает таковой дистальной фаланги большого пальца обследуемого) |
| Зоб можно пропальпировать, но его не видно при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ). Сюда же относят узловые образования, которые не приводят к увеличению объема самой ЩЖ |
| Зоб четко виден при нормальном положении шеи |
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Цель
Осмотр и пальпация молочных желез - обязательное диагностическое мероприятие. При осмотре оценивают симметричность молочных желез, окраску и рельеф кожных покровов, форму и окраску сосков, а также наличие их гиперкератоза. Цель пальпации молочных желез и подмышечных лимфатических узлов - выявить узловые образования, определить их размер и отношение к окружающим тканям и/или наличие выделений из сосков. У детей и подростков оценивают соответствие развития молочных желез (стадия по шкале Таннера) паспортному возрасту (см. «Оценка полового развития»). Развитие молочных желез, соответствующее I стадии (Ма 1), у девочки старше 13 лет свидетельствует о задержке полового развития.