1.3. Ведение учетно-отчетной документации в клинике ортопедической стоматологии. Правила оформления медицинской карты
Для оценки деятельности врача стоматолога ортопедического отделения (кабинета) необходимо ведение учетно-отчетной документации.
Официальные формы учета работы врача стоматолога-ортопеда:
медицинская стоматологическая карта больного ― учетная форма ? 043/у ― основной документ учета работы врача стоматолога. Являясь планом проведения обследования пациента, она предназначена для непрерывной регистрации данных анамнеза, клинических и параклинических методов обследования; отражает состояние органов и тканей челюстно-лицевой области; дает возможность для сравнения результатов обследований, проведенных в различное время. В документе регистрируются этапы и результаты проводимого лечения. Кроме того, данные медицинской карты могут предоставлять сведения для научных исследований. Является юридическим документом:
листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда ― учетная форма ? 037/у ― регистрируются все пациенты, принятые врачом за рабочий день с указанием диагноза, этапа проводимого лечения;
дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда ― учетная форма ? 039-4/у ― регистрируется объем выполненной работы стоматологом-ортопедом за месяц с указанием количества принятых пациентов, видов изготовленных зубных протезов, числа лиц, закончивших ортопедическое лечение (с указанием нозологических форм заболеваний зубочелюстной системы), выполнения плана приема пациентов, выраженного в условных единицах трудоемкости и финансового плана.
На основании данных, полученных из учетной формы 039-4/у, рассчитывают основные количественные и качественные показатели работы и оценивается результативность деятельности отделения (кабинета) ортопедической стоматологии.
Особенности заполнения амбулаторной медицинской карты в клинике ортопедической стоматологии
Амбулаторная медицинская карта, являющаяся основным юридическим документом в практике врача стоматолога, особенно важна сегодня, когда рыночные механизмы хозяйствования оказывают влияние на практическую работу врача. Подтверждением важности медицинской карты являются и участившиеся факты судебных претензий к практикующим врачам стоматологам по поводу некачественного или неправильного, по мнению пациентов, лечения и проявления осложнений после проведенного лечения.