Глава 32. Донованоз

Донованоз (код по МКБ-10: A58) - хроническое инфекционное заболевание, передающееся половым путем и относящееся к классическим венерическим болезнм. Синонимы: тропическая паховая гранулема (granuloma inguinale tropicum), гранулема венерическая (granuloma venereum), пятая венерическая болезнь.

ЭТИОЛОГИЯ

Термин "донованоз" был предложен в честь Донована, открывшего в 1905 г возбудителя - грамотрицательную бактерию Klebsiella (Сalymmatobacterium) granulomatis, которую часто называют тельцем Донована (Donovania granulomatis). Как инкапсулированные, так и неинкапсулированные тельца Донована можно обнаружить в материале, взятом из-под краев язв или на срезах гранулем. Донованозом болеют только люди.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание встречается исключительно в тропических и субтропических странах Африки, Северной Австралии, Юго-Восточной Азии, Южной и реже Центральной Америки. Влажный климат и высокая температура благопритствуют донованозу. Существует возможность заражения донованозом одновременно с мягким шанкром, сифилисом, гонореей. Заражение происходит половым путем, однако возможна передача возбудителя и в быту. В одних странах донованозом чаще болеют женщины, в других - мужчины.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание начинается постепенно и самые начальные проявления его часто остаются незамеченными [Rosen T. et al., 1984]. Именно в этом одна из причин того, что инкубационный период донованоза может колебаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Вначале при общем хорошем самочувствии больного в месте входных ворот (на головке полового члена, коже крайней плоти, малых половых губах, в промежности и области ануса и значительно реже - в других местах) появляется островоспалительная, плотноватая плоская папула или папуловезикула диаметром до 3-4 см. Вскоре в результате размягчения первичного элемента формируется язва (рис. 32-1). Язвы обычно мягкие на ощупь, почти безболезненные, сочного ярко-розового цвета. Дно имеет зернистую поверхность; края язвы приподнятые и неровные. Отделения скудные, серозно-гнойные, иногда с примесью крови; характерен зловонный запах экссудата. Язвы растут по периферии, а в результате аутоинокуляции поражаются и соприкасающиеся поверхности кожных складок (половые губы, межъягодичная, пахово-мошоночные складки, область промежности). Возможен также перенос инфекции руками на отдаленные от первичного очага участки (кисти, лицо - 3-6% случаев). Иногда процесс, начавшись с головки полового члена, распространяется на весь орган, мошонку, пахово-мошоночные складки, бедра, область лобка. У женщин: с области клитора - на большие половые губы, влагалище, внутренние поверхности бедер, область лобка, прямую кишку и промежность.

Рис. 32-1. Донованоз [из коллекции A.R. Verhagen (CIBA)].

В зависимости от особенностей клинического течения и превалирования того или иного симптома или группы симптомов описывают несколько основных клинических разновидностей донованоза [Бабаянц Р.С., 1984]: язвенная, веррукозная, цветущая, некротическая.

• Язвенные формы донованоза подразделяются на язвенно-вегетирующие, серпигинозно-язвенные, язвенно-проникающие, рубцово-келоидные. Характерная черта - развитие вегетаций и серпигинирующий рост. Язвенно-проникающая форма особенно часто встречается у женщин, когда в результате обширных поражений, особенно в области заднего прохода и наружных половых органов, может развиться эстиомен. Рубцово-келоидный тип чаще встречается у лиц с темным цветом кожи, склонных к келоидным перерождениям тканей (келоидный диатез).
• Веррукозная форма характеризуется появлением на дне язв слегка кровоточащих бородавчатых разрастаний бледно-розового цвета. Скудный экссудат засыхает с образованием серозно-кровянистой, плотно прилегающей к грануляциям корочки. Язва безболезненна, течение ее торпидно.
• Для цветущей формы характерны пышные, сочные, ярко-красные грануляции, расположенные не только на дне, но и по краям язв (как бы свисающие). Экссудация резко выражена, серозно-гнойные выделения имеют специфический неприятный запах. Язва резко болезненна, по периферии отмечают упорный зуд.
• Некротическая форма - наиболее тяжелая разновидность донованоза. Возникает в результате присоединения вторичной инфекцией, когда развиваются явления некроза и гнойного распада тканей; язва не только быстро растет по периферии, но и углубляется до фасций, мышц и даже костей. Нередко наблюдают почти полное разрушение половых органов (некроз полового члена, малых и больших половых губ, образование свищей между прямой кишкой и влагалищем с развитием септических циститов). Процесс обычно сопровождается регионарным лимфангитом и лимфаденитом. Нарушается также общее состояние больных -слабость, недомогание, головные боли, лихорадка и другие признаки интоксикации. В результате дальнейшей генерализации процесса возможно метастазирование инфекции в среднее ухо, печень, селезенку, кости и др. Донованоз чаще протекает как хроническое заболевание. При этом на фоне тенденции к самоизлечению через 2-4 года от начала заболевания иногда выявляют появление новых язв, которые повторяют цикл эволюции более ранних, и тогда болезнь приобретает более затяжной характер.

Диагноз донованоза должен быть подтвержден лабораторно путем обнаружения телец Донована в материале с краев язв при их окраске по Романовскому-Гимзе.

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения донованоза применяют антибиотики (тетрациклин, эритромицин, стрептомицин, гентамицин, хлорамфеникол). Наиболее эффективным при донованозе считают азитромицин [Bouden F.J. et al., 1996]. Согласно рекомендациям ВОЗ азитромицин назначают перорально по 1 г в первые сутки заболевания, в дальнейшем по 500 мг ежедневно или доксициклин (по 100 мг 2 раза в сутки). Лечение необходимо продолжать до полной эпителизации язв.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические меры теже, что и при других венерических заболеваниях.

ПРОГНОЗ

Благодаря применению антибиотиков прогноз в настоящее время благоприятный. Существует, однако, точка зрения, что донованозные язвы могут трансформироваться в плоскоклеточный рак.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бабаянц Р.С. Кожные и венерические болезни жарких стран. - М.: Медицина, 1994. - С. 362-369.

Bowden F.J, Mein J., Plunkett C. et al. Pilot study of azithromycin in the treatment of genital donovanosis // Genitourin Med. - 1996. - N 72 (1). - P. 17-19.

Rosen T., Tschen J.A., Ramsdell W. et al. Granuloma inguinale // J. Am. Acad. Dermatol. - 1984. - N 11 (3). - P. 433-437.

Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections. A guide to essential practice // WHO. - 2005. - P. 112.