У значительного числа больных ГКМП традиционная фармакотерапия не позволяет эффективно контролировать симптоматику заболевания, а низкое качество жизни не устраивает пациентов. В таких случаях приходится решать вопрос о возможности использования иных, немедикаментозных лечебных подходов, например хирургического лечения.
Разработанные операции при обструктивной форме ГКМП направлены на устранение обструкции (снижении градиента между аортой и ЛЖ), коррекцию сопутствующих клапанных пороков и по возможности устранение диастолической дисфункции. В настоящее время показанием к хирургическому лечению служит отсутствие клинического эффекта от активной медикаментозной терапии симптоматичным больным III-IV ФК NYHA с выраженной асимметричной гипертрофией МЖП и наличием градиента давления между аортой и ЛЖ в покое, равного 50 мм рт.ст. и более, наличием градиента между правым желудочком и легочной артерией более 20 мм рт.ст., выраженной гипертрофией МЖП с утолщением в базальной и средней трети бо-
лее 2,5 см и отсутствием ее сокращений. На рис. 14-1 (см. цв. вклейку) показан вид нормального сердца и сердца с выраженной гипертрофией МЖП, свободной стенки ЛЖ со значительным уменьшением полости ПЖ и ЛЖ.
14.1. ИСТОРИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
Первые попытки хирургического лечения больных ГКМП относятся к 50-м годам XX в. Впервые внимание хирургов к этому заболеванию привлек Brock Е. (1957). Первая успешная операция - чрезаортальная вентрикуломиотомия была произведена Cleland М.и Bentall Е. в 1958 г., и этот больной прожил после операции 25 лет. Первые хирургические вмешательства у больных ГКМП, целью которых было уменьшение степени обструкции ВТЛЖ, представляли собой нанесение продольных разрезов на базальную часть перегородки, иногда дополнительно расширяемых пальцем хирурга (миотомия), или иссечение части конусной перегородки под непосредственным визуальным контролем (миэктомия). Первое описание ограниченной трансаортальной септальной миэктомии как варианта хирургической коррекции обструкции ВТЛЖ принадлежит Cleland W.P. (1960). Начиная с этого времени было предложено много различных вариантов хирургических вмешательств у больных ГКМП (табл. 14-1).