В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что в основе формирования всего спектра клинических проявлений ГКМП лежат мутации в генах, кодирующих сократительные белки кардиомиоцитов. Реализация генетического дефекта начинается с запуска молекулярных механизмов, регулирующих внутриклеточное содержание кальция и рост мышечных клеток. Морфологическим отражением этих процессов является развитие дезориентации и гипертрофии кардиомиоцитов, а также интерстициального фиброза. Анатомически это приводит к формированию асимметричной гипертрофии ЛЖ с возможным возникновением обструкции ВТЛЖ, а функционально - к нарушению диастолической функции миокарда и его первичной электрической нестабильности. Клиническим отражением нарастания обструкции ВТЛЖ и диастолической дисфункции могут быть: прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН), рецидивирующие ангинозные (ишемия миокарда) и синкопальные состояния. Электрическая же нестабильность миокарда может лежать в основе развития жизнеугрожающих нарушений ритма и фибрилляции предсердий (ФП).
Другой важный механизм реализации генетического дефекта - внекардиальные проявления в виде нарушений ве-
гетативной регуляции сосудистого тонуса и сердечного ритма. Эти процессы также могут оказывать существенное влияние на развитие таких клинических симптомов, как рецидивирующие синкопальные состояния, жизнеугрожающие нарушения ритма и ВСС.
В этой главе будут рассмотрены основные патофизиологические механизмы ведущих клинических синдромов, наблюдающихся у больных
ГКМП.
4.1. ОБСТРУКЦИЯ ВЫНОСНОГО ТРАКТА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
Начиная с 70-х годов прошлого столетия функциональные диагносты пытались ответить на вопрос: какой механизм является ведущим в формировании обструкции ВТЛЖ у больных ГКМП? В последнее время, благодаря результатам крупных обсервационных исследований с использованием ЭхоКГ, было показано, что в большинстве случаев обструкция ВТЛЖ обусловлена ПСД МК с возможным развитием контакта его створок с МЖП. Как правило, выявляется контакт передней створки МК с МЖП, и лишь у 5% больных можно обнаружить контакт задней створки. Возникновение ПСД МК приводит к появлению градиента обструкции ВТЛЖ (рис. 4-1). Этот градиент можно количественно оценить с помощью допплер-ЭхоКГ в постоянном режиме. В отличие от стеноза устья аорты, при котором формируется стойкая обструкция, при ГКМП она носит динамический характер. Было показано, что на степень обструкции ВТЛЖ могут влиять многие факторы. Нарастание градиента обструкции ВТЛЖ отмечают при проведении пробы Вальсальвы, гиповолемии, при назначении препаратов с положительным инотропным эффектом. Уменьшение градиента обструкции ВТЛЖ наблюдается при состояниях, сопровождающихся увеличением преднагрузки ЛЖ (поднятие нижних конечностей, увеличение объема циркулирующей крови), а также снижением сократительной способности миокарда (назначение препаратов с отрицательным инотропным эффектом). Кроме того, большая пищевая нагрузка, употребление даже умеренных количеств алкоголя могут привести к быстрому нарастанию градиента обструкции ВТЛЖ более чем 50% от исходного уровня.