ПРИЛОЖЕНИЯ

1. Аллергия

На лекарства Замечания:

Да Нет

На пищу Замечания:

Да Нет

Другие аллергены Замечания:

Да Нет

Замечания Замечания:

Да Нет

2. Дыхание

Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания:

Да Нет

Одышка Замечания:

Да Нет

Число дыханий в минуту:

Является ли курильщиком? Замечания:

Да Нет

Кашель Замечания:

Да Нет

Требуется ли специальное положение в постели? Замечания:

Да Нет

Требуется ли кислород? Замечания:

Да Нет

3. Кровообращение

Частота пульса в минуту

Пульс: ритмичный, неритмичный Артериальное давление, мм рт.ст.

4. Питание и питьё

Хороший ли аппетит? Замечания:

Да Нет

Может ли есть самостоятельно? Замечания:

Да Нет

Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания:

Да Нет

Является ли диабетиком? Замечания:

Да Нет

Как регулируется заболевание Замечания:

Диета Инсулин

Сахороснижающие препараты

Достаточно ли пьёт жидкости? Замечания:

Да Нет

Может ли пить жидкость самостоятельно? Замечания:

Да Нет

Водный баланс положительный Замечания:

Да Нет

Употребление алкоголя Замечания:

Да Нет

Имеются ли зубы: верхние нижние

верхние и нижние Замечания:

Да Нет

Имеются ли съёмные зубные протезы:

на верхней челюсти

на нижней челюсти

на обеих челюстях Замечания:

Да Нет

5. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря (частота в ночное время) Замечания:

Функционирование кишечника (регулярность) Используются ли лёгкие слабительные средства? Замечания:

Искусственное отверстие:

колостома

цистостома Замечания:

Да Нет

Постоянный катетер Замечания:

Да Нет

Недержание мочи Замечания:

Да Нет

Недержание кала

Замечания: (дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий)

Да Нет

6. Двигательная активность

Зависимость в активности от окружающих:

полностью

частично

независим Замечания:

Да Нет

Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания:

Да Нет

Существуют ли сложности при ходьбе Замечания:

Да Нет

Далеко ли может ходить по отделению (квартире,

улице)?

Замечания:

Да Нет

Передвижение: с помощью 2 человек с помощью 1 человека без посторонней помощи

Замечания:

Ходьба пешком: с помощью 2 человек с помощью 1 человека без посторонней помощи

Замечания:

Да Нет

7. Сон, отдых

Обычная картина сна (часы, время, снотворное,

алкоголь)

Спит:

в кровати

в кресле Замечания:

Число подушек Замечания:

Нуждается ли в дневном отдыхе в кровати? как часто как долго

Да Нет

Трудности со сном (плохо засыпает, часто просыпается, продолжительность сна короткая) Замечания:

Да Нет

8. Способность к самообслуживанию

Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания:

Да Нет

Имеются ли трудности при одевании и раздевании? Замечания:

Да Нет

Зависимость при одевании и раздевании Замечания:

Да Нет

Пользуется ли помощью в обычных условиях Замечания:

Да Нет

Имеет ли выбор одежды? Замечания:

Да Нет

Заботится ли о своей внешности в обычных условиях? Замечания:

Да Нет

Способен ли самостоятельно:

мыться в ванне

принять душ

подмыться Замечания:

Способен ли самостоятельно (подчеркнуть) ухаживать за полостью рта, чистить зубы Замечания:

Состояние кожи:

пролежни

язвы

сухость

влажность Замечания:

Да Нет

Произвести оценку риска развития пролежней

(в баллах)

Замечания:

9. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела:

повышенная

пониженная

в момент обследования Замечания:

10. Способность поддерживать безопасную окружающую среду

Может ли поддерживать самостоятельно свою

безопасность

Замечания:

Да Нет

Имеются ли двигательные или сенсорные отклонения?

Замечания:

Да Нет

Имеются ли трудности в понимании? Замечания:

Да Нет

Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания:

Да Нет

При необходимости проведите оценку риска падения Замечания:

11. Труд и отдых

Сохранена ли трудоспособность? Замечания:

Да Нет

Есть ли потребность в работе? Замечания:

Да Нет

Приносит ли работа удовлетворение? Замечания:

Да Нет

Увлечения, предпочтительный вид отдыха Замечания:

Есть ли возможность отдыхать? Замечания:

Да Нет

12. Возможность общения

Разговорный язык Замечания:

Имеются ли трудности при общении Замечания:

Да Нет

Имеются ли трудности со слухом Замечания:

Да Нет

Нужен ли слуховой аппарат

На какое ухо

Замечания:

Да Нет

Есть ли нарушения зрения Использует для коррекции: очки

контактные линзы Замечания:

Да Нет