4.1. Диабетическая нефропатия
В настоящее время сахарный диабет, прежде всего типа 2, занимает важное место в мульти-морбидной старческой патологии. Среди людей в возрасте 75 лет и старше каждый 7-й страдает сахарным диабетом, а диабетическая нефропа-тия (ДН) становится одной из основных причин смерти каждого 5-го больного сахарным диабетом типа 2.
Патогенез
ДН формируется в результате разносторонних влияний на почки гормонально-метаболических сдвигов в организме, системных и внутрипочечных гемодинамических нарушений, иммунных (иммунокомплексных в первую очередь) воздействий. Метаболический путь поражения почек связывают с гипергликемией и ее последствиями - неферментным гликозилиро-ванием белков, изменением метаболизма глюкозы и прямой глюкотоксичностью. Последнее сказывается, прежде всего, на состоянии мезан-гиума с расширением его экстрацеллюлярного матрикса и состоянии канальцевой базальной мембраны. Гормонально-метаболические нарушения опосредуют изменения внутрипочечной гемодинамики, ведущие к повышению почечного кровотока, внутриклубочкового давления и увеличению клубочковой фильтрации. Возникающая при этом гиперфильтрация приводит к нарушению проницаемости базальной мембраны клубочковых капилляров, белковой перегрузке мезангиума, также ведущей к его расширению и в конечном итоге к склерозированию. Формирующиеся иммунные комплексы в условиях одновременной блокады фагоцитоза, являющегося инсулинозависимым процессом, становятся более патогенными.
Начальные морфологические признаки ДН близки таковым мезангиопролиферативного
ГН. Это гипертрофия подоцитов, эндотелиаль-ных и мезангиальных клеток, сегментарное расширение мезангиума за счет гиперклеточности, неравномерное утолщение базальной мембраны клубочковых капилляров, субэндотелиальные и парамезангиальные депозиты иммуноглобулинов и комплемента. В последующем нарастают утолщение базальных мембран капилляров и расширение мезангиума, плазматическое пропитывание и гиалиноз сосудистой стенки, постепенно происходит облитерация пораженных капилляров. Характерным поражением почек при сахарном диабете становится в конце концов узелковый гломерулосклероз (описанный Киммельстилом и Уилсоном) или диффузный гломерулосклероз. Узелковый гломерулоскле-роз, свойственный сахарному диабету типа 1, практически не встречается у пожилых, обычно страдающих сахарным диабетом типа 2.