ОДН при травме грудной клетки возникает всегда. Клинические формы травмы грудной клетки, ведущей к ОДН, могут быть разделены на следующие наиболее частые варианты:
• рана грудной клетки с повреждением легких, сердца, органов средостения;
• множественные переломы ребер, грудины, разрыв диафрагмы;
• пневмоторакс и гемоторакс;
• сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия). Каждое из этих повреждений может сопровождаться
кровопотерей, травматическим шоком, болевым синдромом и другими функциональными расстройствами, которые накладывают свой отпечаток на характер и течение ОДН.
В этой книге рассмотрим только неотложные действия при наиболее частых синдромах, выделяя в каждом из них привычные разделы - клиническую физиологию, неотложную диагностику и неотложную терапию.
Острый пневмоторакс при ранении грудной клетки вызывает серьезные патофизиологические сдвиги в организме, нередко являясь основой танатогенеза.
Различают открытый, закрытый и напряженный пневмоторакс.
17.1. ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Клиническая физиология
При открытом пневмотораксе действуют следующие патологические механизмы.
При вдохе в неповрежденной плевральной полости возрастает разрежение, а на стороне пневмоторакса, где плевральная полость сообщается с атмосферой, давление не меняется - оно равно атмосферному. Следовательно, наполняться воздухом будет только легкое здоровой стороны.
При выдохе в плевральной полости здоровой стороны давление выше атмосферного (точнее в здоровой плевральной полости при естественном выдохе нет положительного давления, а выдох происходит за счет эластичной тяги легкого), и воздух выходит из легкого. А на пораженной стороне по-прежнему давление в плевральной полости и в легком равно атмосферному. Следовательно, легкое на пораженной стороне плохо обменивает свой воздух с атмосферой. Более того, при вдохе часть отработанного пораженным легким воздуха будет попадать в здоровое легкое, а при выдохе часть отработанного воздуха здорового легкого вернется на пораженную сторону - это ясно из сопоставления знаков давления в плевральных полостях: постоянный «0» на пораженной стороне и «+/-» на здоровой. Очевидно, что при таком механизме дыхания нарушения газообмена неизбежны, хотя дыхательной поверхности одного легкого должно вполне хватать на нужды основного обмена организма. Значительную часть общей вентиляции легких теперь составляет не эффективная альвеолярная вентиляция, а вентиляция дыхательного мертвого пространства, мы затрудняемся классифицировать, какое оно: анатомическое или альвеолярное.