Приложения

Исследуемый параметр*

Критерий

При поступлении в стационар

Возраст, лет

>55

Количество лейкоцитов в крови, 10⁹/л

>16

Концентрация глюкозы крови, ммоль/л

>11

Активность ЛДГ в крови, нмоль/схл

>350

Активность АСТ в крови, нмоль/схл

>250

Спустя 48 ч

Снижение гематокрита, %

>10

Азот мочевины в крови, ммоль/л

>5

p_au₂, мм рт.ст.

<60

Концентрация кальция в крови, ммоль/л

<2

Избыток оснований (BE), ммоль/л

<-4

Секвестрация жидкости, л

>6

Исследуемый параметр

Критерий

Возраст, лет

>55

Количество лейкоцитов в крови, 10⁹/л

>16

Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л

>10

Активность ЛДГ в крови, нмоль/схл

>600

Активность АСТ в крови, нмоль/схл

>100

Снижение гематокрита, %

>10

Азот мочевины в крови, ммоль/л

>16

Концентрация кальция в крови, ммоль/л

<2

p_aO₂, мм рт.ст.

<60

Концентрация общего белка в крови, г/л

<32

КТ-индекс

КТ-баллы

Комментарии

А

0

Нормальная поджелудочная железа

В

1

Локальное диффузное увеличение поджелудочной

железы + гиподенситивные включения с нечёткими контурами,

расширение протока поджелудочной железы

С

2

Значительные изменения ткани поджелудочной железы

(В) + воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке

D

3

Вышеуказанные изменения (С) + единичные жидкостные образования вне поджелудочной железы

E

4

Индекс D + два или более жидкостных образований или газ в панкреатической/перипанкреатической области

Площадь некроза поджелудочной железы, %

КТ-баллы

Комментарии

Нет

0

Однородное увеличение поджелудочной железы

<30%

2

Некроз не превышает размеров головки поджелудочной железы

30-50%

4

Некроз более 30%, но меньше 50%

>50%

6

Площадь некротического поражения превышает 50% поджелудочной железы

Показатель/баллы

0

1

2

3

4

Дыхание: РаО₂/Fi0₂, мм рт.ст.

>400

<400

<300

<200*

<100*

Коагуляция: тромбоциты, 10⁹/л

>150

<150

<100

<50

<20

Печень: общий билирубин, мкмоль/л

<20

20-32

33-101

102-204

>204

Гемодинамика: АД_сред, мм рт.ст.

Норма

<70

Допамин <5*

Допамин >5**

Допамин >15**

ЦНС: шкала комы Глазго, баллы

15

13-14

10-12

6-9

<6

Почки:

Креатинин, мкмоль/л

<110

110-170

171-299

300-440

>440

Диурез,

мл/сут

-

-

-

<500

<200

Показатель

Лёгкая

Средней степени тяжести

Тяжёлая

Число сердечных сокращений, в минуту

<100/мин

100-120

>120

Систолическое АД, мм рт.ст.

>120

100-120

<100

Число дыхательных движений, в минуту

16-20

21-26

>26

Диурез, л/сут

>1,0

0,5-1,0

<0,5

Концентрация среднемолекулярных пептидов, ЕД

<500

500-800

>800

Баллы тяжести эндотоксикоза

1-2

2-3

4-5

Основные

1. Кожные симптомы: мраморность, цианоз, экхимозы и петехии.

2. Геморрагический перитонеальный выпот.

3. Тахикардия более 120.

4. Анурия.

5. Признаки гемолиза или фибринолиза периферической крови.

6. Отсутствие эффекта или ухудшение состояния пациента после проведения 6-часовой базисной терапии при условии её применения в первые 24 ч от начала заболевания.

Дополнительные

1. Отсутствие приступов ОП в анамнезе.

2. Вторая половина беременности или недавние (до 6 мес) роды.

3. Немедленное обращение за медицинской помощью и/или госпитализация в первые 6 ч от начала заболевания.

4. Тревожный диагноз на догоспитальном этапе (острый инфаркт миокарда, перитонит, перфорация полого органа и т.п.).

5. Беспокойство и возбуждение.

6. Гиперемия кожи лица.

7. Гипергликемия выше 7 ммоль/л.

8. Лейкоцитоз периферической крови >14х10⁹/л.

9. Концентрация билирубина периферической крови >30 мкмоль/л в отсутствие желчнокаменной болезни.

10. Концентрация гемоглобина периферической крови более 140 г/л.

Исходная методология

A

Рандомизированные контролированные исследования (РКИ)

B

РКИ со сниженной ценностью или комплексные обсервационные исследования

C

Обсервационные исследования высокого качества

D

Описание серии клинических случаев или мнение экспертов

Факторы, которые могут снижать доказательную силу

1

Низкое качество планирования и внедрения РКИ, что предполагает высокую вероятность расхождения

2

Несоответствие результатов (включая проблемы с анализом подгрупп)

3

Косвенность доказательств (разнородные группы пациентов, вмешательство, контроль, исходы, сравнение)

4

Неточность результатов

5

Высокая вероятность появления расхождения (отклонения) данных

Главные факторы, которые могут повышать силу доказательств

1

Большая величина эффекта (прямые доказательства, RR >2 без значимых источников ошибок)

2

Очень выраженный эффект со значением RR >5 без угроз значимости (по двум уровням)

3

Градиент ответа на различные дозы (выявление дозозависимых эффектов)

означает рекомендацию высокого уровня доказательности

соответствует более низкому уровню доказательности

Начальные мероприятия (первые 6 ч)

Незамедлительно приступайте к лечению пациентов с артериальной гипотензией или повышенной концентрацией лактата в сыворотке крови (>4 ммоль/л); не допускайте промедления с госпитализацией в ОРИТ (1C)

Цели начальной терапии (1С):

- ЦВД 8-12 мм рт.ст.^а;

- среднее артериальное давление >65 мм рт.ст.;

- диурез >0,5 мл/кг в час;

- насыщение кислородом центральной венозной крови (верхняя полая вена) >70% или смешанной венозной крови >65%

Если целевое значение насыщения кислородом гемоглобина венозной крови не достигнуто

(2C):

- оцените необходимость дальнейшей инфузионной терапии;

- по показаниям - трансфузия эритроцитарной массы до достижения значения гематокрита >30% и/или инфузия добутамина (максимальная скорость 20 мкг/кг в минуту)

Диагностика

Забрать образцы крови для бактериологического исследования до введения антибиотиков, при

условии, что это не задерживает начало антибактериальной терапии (1С).

Забрать 2 гемокультуры или более для бактериологического исследования.

Один или большее количество образцов крови должны быть взяты путём чрескожной пункции

вены.

Забрать по одному образцу для каждого сосудистого катетера, установленного более 2 сут назад.

Гемокультуры из других участков сосудистого русла забираются по показаниям

(+) Если это не сопряжено с опасностью для пациента, срочно выполнить обследование для подтверждения и визуализации источника инфекции и забрать образцы материала для исследования (1C)

Антибактериальная терапия

Внутривенное введение антибиотиков необходимо начать как можно раньше. Антибактериальную терапию всегда нужно начинать в течение 1-го часа с момента выявления тяжёлого сепсиса (1D) или септического шока (1B)

Назначают препараты широкого спектра действия: один препарат или более, активные в отношении вероятного возбудителя бактериальной или грибковой инфекции. Препарат должен обладать хорошей проникающей способностью в предполагаемый источник инфекции (1B)

Оценивать режим антибактериальной терапии каждый день для оптимизации его эффективности, предупреждения выработки резистентности, предупреждения токсических эффектов и минимизации стоимости

При выявлении инфекции, вызванной Pseudomonas, рассмотреть возможность комбинированной терапии (2D)

Рассмотреть необходимость комбинированной эмпирической терапии у пациентов с нейтропенией (2D)

Комбинированная терапия проводится не более 3-5 сут, деэскалационная терапия с учётом чувствительности (2D)

Длительность лечения обычно ограничена 7-10 сут; антибактериальная терапия проводится дольше при отсутствии адекватной санации очага инфекции или при иммунодефиците (1D)

Необходимо прекратить антибактериальную терапию, если было подтверждено, что причина заболевания носит неинфекционный характер (1D)

Идентификация источника инфекции и его контроль

Необходимо как можно скорее выявить специфическую анатомическую локализацию очага инфекции (1С) в течение 6 ч с момента развития клинической картины (1D)

Необходимо формальное обследование для выявления очага инфекции, в отношении которого применимы мероприятия по его санации (например, дренирование абсцесса, некрэктомия) (1С)

После успешного завершения начальных лечебных мероприятий как можно скорее перейдите к действиям, направленным на санацию источника инфекции (1С) [исключение: инфицированный некротический панкреатит, при котором хирургическое вмешательство лучше отложить (2B)]

Мероприятия по санации очага инфекции выбирают для достижения максимальной эффективности и минимизации нежелательных эффектов (1D)

Необходимо удалить сосудистые катетеры при риске их инфицирования (1С)