Приложение к приказу МЗ РФ от 28.05. 2001 г. ? 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в РФ»
Извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления)
__?__от «_»__20_г.
1. Фамилия, имя, отчество_____
2. Пол__
3. Возраст_________
(полных лет)
4. Наименование предприятия_____
(указывается наименование предприятия, организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)
5. Наименование цеха, отделения, участка___
6. Профессия, должность______
7. Предварительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания (отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их) постановки
7.1._________
_________20 __г.
7.2._________
_______________________________________________20 __г.
7.3.__________________________________________________
_______________________________________________20 __г.
8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие заболевание или отравление______
9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы)_________
Главный врач________
(подпись) (И.О.Ф.)
М.П.
Дата отправления извещения «_»_20_г.
Подпись врача, пославшего извещение____
(И.О.Ф.)
Дата получения извещения «_»_20_г.
Подпись врача, получившего извещение____
(И.О.Ф.)