Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Алгоритм проведения фетоцида и прерывания беременности в 22⁰-27⁶ недель беременности

Алгоритм индукции родов при антенатальной гибели плода или после проведения элиминации – остановки сердечной деятельности плода, в сроке беременности 22 недели + 0 дней – 27 недель + 6 дней у пациенток без рубца на матке:

1 день: Оценка акушерской ситуации, прием #мифепристона 200 мг перорально. Интрацервикальное введение осмотических дилататоров.

2 день: прием #мизопростола** 200 мкг вагинально или под язык. Далее – в той же дозе каждые 6 часов (максимально до 5-х доз).

С развитием регулярной родовой деятельности целесообразно применение нейроаксиальной анальгезии. Амниотомия производится после вступления в активную фазу родов (при раскрытии маточного зева 3 см и более).

Алгоритм индукции родов при антенатальной гибели плода или после проведения элиминации – остановки сердечной деятельности плода, в сроке беременности 28 недель + 0 дней у пациенток без рубца на матке.

С развитием регулярной родовой деятельности целесообразно применение нейроаксиальной анальгезии.

Алгоритм индукции родов при антенатальной гибели плода или после проведения элиминации – остановки сердечной деятельности плода, в сроке беременности 22 недели + 0 дней у пациенток c рубцом на матке (низкий риск разрыва рубца на матке)

Низкий риск разрыва рубца на матке (рубец на матке после операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, неизвестный тип разреза на матке во время предыдущей операции кесарева сечения)

Учитывая низкие риски разрыва матки и высокую частоту родов через естественные родовые пути, у данной когорты пациенток родоразрешение путем операции кесарево сечение по причине антенатальной гибели плода или после проведенной элминации – остановки сердечной деятельности плода, должно избегаться, т.к. операция кесарево сечение связано с потенциальной материнской заболеваемостью и смертностью при отсутствии выгоды со стороны плода.

Простагландины для индукции родов при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения не используются из-за высоко риска разрыва матки.

С развитием регулярной родовой деятельности целесообразно применение нейроаксиальной анальгезии.

Алгоритм индукции родов при антенатальной гибели плода или после проведения элиминации – остановки сердечной деятельности плода, в сроке беременности 22 недели + 0 дней у пациенток c рубцом на матке (высокий риск разрыва рубца на матке)

Высокий риск разрыва рубца на матке:

• рубец на матке после корпорального, донного, T-образного, J-образного кесарева сечения;
• предшествующий разрыв матки в анамнезе;
• непреднамеренное продление разреза на матке во время предыдущей операции кесарева сечения
• рубец на матке >1 операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте,
• преждевременные абдоминальные роды до 28 недель в анамнезе
• миомэктомия (2-5 тип по классификации FIGO или неизвестное расположение миоматозного узла
• Гистеротомия в анамнезе.

У пациенток высокого риска разрыва рубца на матке с антенатальной гибелью плода или после проведения элиминации – остановки сердечной деятельности плода, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения. Если пациентка желает предпринять попытку родов через естественные родовые пути, необходимо тщательное консультирование пациентов о рисках, связанных с данным способом родоразрешения и тщательный мониторинг пациентки во время родов.

Алгоритм индукции родов при отказе от операции кесарева сечения сходный алгоритму индукций у пациенток низкого риска разрыва рубца на матке.

Прерывание беременности при наличии многоплодия

Прерывание беременности при многоплодии показано только при выявлении у обоих плодов врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью или сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для их жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения. Во всех других случаях необходимо обсуждать возможность селективной остановки сердечной деятельности аномально развивающегося плода.

При многоплодной беременности основной для принятия адекватного решения по ее ведению является однозначное установления типа хориальности.

При выявлении у одного из плодов врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью, или сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения возможно проведение селективной элиминации плода, направленное на предупреждение живорождения аномального плода и снижения рисков вынашивания многоплодной беременности.

При гетерохориальном гетероамниотическом многоплодии ввиду наличия независимых друг от друга систем гемоциркуляции плодов возможно проведение остановки сердечной деятельности аномального плода, по методикам, применяемым для этой цели перед прерыванием беременности по медицинским показаниям при одноплодной беременности.

При монохориальном многоплодии всегда имеет место наличие сосудистых анастомозов в плаценте между системами циркуляции плодов. Ввиду этого до извлечения здорового плода применение медикаментозных средств в целях прекращения сердечной деятельности аномально развитого плода противопоказано. При монохориальном многоплодии для остановки развития плодов, при наличии у них врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью, или сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, возможно антенатальное применение фетоскопических операционных методик: лаезерной коагуляции сосудов пуповины и магистральных сосудов (синдром обратной артериальной перфузии), электрохирургической окклюзии, клеммирования или перевязки сосудов пуповины, интраоперационной антенатальной остановки сердечной деятельности аномально развитого плода после извлечения здорового близнеца.