Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

Острый коронарный синдром (ОКС) - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Термин "ОКС" используется, когда недостаточно диагностических критериев для нозологического диагноза ("ИМ" или "НС") и, следовательно, представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания, в то время как термины "ИМ" и "НС" используются при формулировании окончательного диагноза. Соответственно, термин "ОКС" может использоваться на догоспитальном или раннем госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагноз "острый ИМ", "НС" либо, по результатам дифференциальной диагностики, - в любой другой диагноз, в том числе некардиологический.

ОКС может быть как проявлением дестабилизации хронического течения ишемической болезни сердца (ИБС), так и первым проявлением поражения коронарного русла у пациентов, не предьявлявших ранее каких-либо кардиологических жалоб.

Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ОКСпST) - остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойкого (длительностью более 20 минут) подъема сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях электрокардиограммы (ЭКГ) или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).

ИМ - острое повреждение миокарда вследствие его ишемии. Для диагностики острого ИМ, не связанного с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или операцией коронарного шунтирования (КШ), следует документировать повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо увеличение и/или снижение концентрации сердечного тропонина > 20% при его исходно стабильно (вариабельность была ≤ 20%) повышенном уровне, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда.

Критерии ишемии миокарда:

• остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ;
• появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
• подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии;
• выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарографии (КГ) или на аутопсии. 

Подробнее критерии инфаркта миокарда представлены в Приложении А3.  Критерии диагностики инфаркта миокарда      [5].

Изменения на ЭКГ, характерные для ишемии миокарда:

1. Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ ≥ 0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V₂-V₃, где элевация сегмента ST должна составлять ≥ 0,2 мВ у мужчин в возрасте 40 лет и старше, ≥ 0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет или ≥ 0,15 мВ у женщин (при отсутствии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) или блокады ЛНПГ).
2. Остро возникшие горизонтальные или косонисходящие снижения сегмента ST ≥ 0,05 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ и/или инверсии зубца Т > 0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды зубцов R/S > 1 [5].

ИМ со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) - ИМ, при котором в ранние сроки заболевания имеют место стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. К этой категории также относят пациентов с остро возникшей блокадой ЛНПГ.

Подразумевается, что в абсолютном большинстве случаев подобные изменения ЭКГ вызваны трансмуральным ишемическим повреждением миокарда, обусловленным острой полной окклюзией крупной ветви КА. При отсутствии реваскуляризации (интервенционной, хирургической, медикаментозной или спонтанной) в дальнейшем формируется некроз достаточно большого участка сердечной мышцы, как правило, трансмуральный. Трансмуральное повреждение и, в последующем, трансмуральный некроз миокарда сопряжены с очень высоким риском смерти от фатальных нарушений ритма и проводимости сердца, разрыва миокарда и острой сердечной недостаточности (ОСН).

Постинфарктная стенокардия - стенокардия, возникшая в первые 2 недели от начала инфаркта миокарда.

В связи в тем, что "инфаркт миокарда" является нозологическим диагнозом (не может быть установлен до повышения сердечных тропонинов, доказанного лабораторными методами), а медицинская помощь должна быть оказана до его верификации (при условии, что установлен предварительный диагноз "ОКС" и его тип согласно смещению сегмента ST на ЭКГ), то приведенные в данном документе рекомендации справедливы как для диагноза "ИМпST", так и для диагноза "ОКСпST".