Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Модифицированный опросник Роуза (Rose Angina Questionnaire, RAQ) - опросник по выявлению стенокардии. Был разработан в 1962 году для выявления ишемических болей в сердце (при стенокардии и инфарктах миокарда) в целях эпидемиологических исследований. Опросник модифицирован в 2010 г. по результатам проведенного исследования в в Дакке, Бангладеш.

Название на русском языке: Модифицированный опросник Роуза 

Оригинальное название (если есть): Rose Angina Questionnaire, RAQ ____________________________________

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): ___

___________________________________________________________________________

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

- вопросник

- другое (уточнить): __________________________________________________

Назначение: выявление стенокардии ___________________________________________________________

Содержание (шаблон): см. ниже__________________________________________________

Ключ (интерпретация): _при выборе ответа Да 2 раза – направление к кардиологу________________________________________________

Если в этом опроснике Вы хотя бы два раза выбрали ответы, выделенные жирным курсивом, Вам необходимо записаться на прием к кардиологу для уточнения причины болей в груди или ухудшения течения Вашего заболевания и назначения соответствующего лечения. 

1.Бывает ли у Вас боль или неприятное ощущение в грудной клетке?

• Нет.
• Да.

2. Возникает ли эта боль, когда Вы идете в гору, поднимаетесь по лестнице или спешите?

• Нет.
• Да.
• Никогда не хожу быстро и не поднимаюсь в гору.

3.Возникает ли эта боль при ходьбе обычным шагом по ровному месту?

• Нет.
• Да.

4.Что Вы делаете, если боль (неприятное ощущение) возникает во время ходьбы?

• Останавливаюсь или иду медленнее.
• Продолжаю идти, не снижая темпа.
• Принимаю нитроглицерин или другие препараты.

5.Если Вы останавливаетесь или принимаете нитроглицерин, что происходит с болью?

• Боль исчезает или уменьшается.
• Боль не исчезает.

6.Как быстро проходит боль?

• Через 10-15 минут или быстрее.
• Более чем через 10 минут.

7. Можете ли Вы сказать, где её ощущаете?

• Грудина (верхняя или средняя треть).
• Грудина (нижняя треть).
• Левая сторона грудной клетки спереди.
• Левая рука.
• Другие области.

8. Вы обращались по поводу этих болей к врачу?

• Нет.
• Да.

9. Когда впервые появились эти боли?

•  Менее 4 недель назад.
• Более 1 месяца назад.

10. Как часто они возникают в течение последнего месяца?

• Менее 2 раз в неделю.
• Почти каждый день.

11. Изменился ли их характер в течение последнего месяца?

• Нет.
•  Да.