| Q1 | В общем, Вы оцениваете состояние своего здоровья как: |
| 1 | Отличное | |
| 2 | Очень хорошее | |
| 3 | Хорошее | |
| 4 | Удовлетворительное | |
| 5 | Плохое | |
| Q2 | Для каждого из нижеперечисленных пунктов, пожалуйста отметьте, как часто это происходит из-за недержания кишечного содержимого. Если это происходит по другим причинам, не связанным с недержанием кишечного содержимого, сделайте отметку в графе «Не применимо» (Н/П). |
| Из-за периодического недержания кала | Большую часть времени | Некоторую часть времени | Иногда | Никогда | Н/П |
| a | Я боюсь выходить на улицу | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| b | Я избегаю посещать друзей | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| c | Я боюсь ночевать вне своего дома | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| d | Мне трудно посещать общественные места и мероприятия (кино, театр, церковь и т.д.) | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| e | Я сокращаю прием пищи, если мне нужно быть вне дома | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| f | Всегда, когда я нахожусь вне дома, я стараюсь быть поблизости от туалета | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| g | Для меня важно спланировать свой день в зависимости от «поведения» моего кишечника | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| h | Я избегаю путешествий | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| i | Я беспокоюсь, что не смогу попасть в туалет вовремя | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| j | Я чувствую, что не могу контролировать опорожнение моего кишечника | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| k | Я не могу удерживать стул достаточно долго, чтобы попасть в туалет | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| l | У меня бывает недержание стула, которое я даже не ощущаю | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| m | Я пытаюсь предотвратить периодическое недержание кала находясь поблизости от туалета | 1 | 2 | 3 | 4 | |