3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется пожизненная ферментная заместительная терапия (ФЗТ) пациентам с подтвержденным диагнозом БГ 1 типа без поражения нервной системы [1,2,3,5.6] и пациентам с хроническим поражением нервной системы (БГ 3 тип), у которых имеются клинически значимые неневрологические (гематологические, висцеральные, костные) проявления заболевания [3, 16, 17, 18, 70].
Комментарии: ФЗТ обеспечивает устойчивое улучшение состояния пациентов: нормализует концентрацию гемоглобина, количество тромбоцитов; размер печени и селезенки (у неспленэктомированных больных); купирует костные боли, предотвращает развитие остеонекрозов и костных кризов; приводит к нормализации роста и значительно повышает качество жизни детей с болезнью Гоше.
В связи с гетерогенностью заболевания доза препарата должна подбираться индивидуально, зависит от тяжести проявлений и может повышаться или снижаться в зависимости от успешности достижения терапевтических целей на основании оценки клинических и лабораторно-инструментальных проявлений [2, 3, 16, 17, 71]. Преимуществом ФЗТ является высокой профиль безопасности и эффективности для купирования основных проявлений БГ, а недостатки обусловлены частыми инфузиями, снижающими качество жизни пациентов и отсутствием влияния на неврологическую симптоматику (даже при высоких дозах) в связи с невозможностью проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и отсутствием маннозных рецепторов на мембранах нейронов [15, 71, 72].
В Российской Федерации зарегистрировано 3 лекарственных средства для проведения ФЗТ:
#Имиглюцераза** — модифицированная форма кислой β-глюкозидазы человека, показана для лечения детей и взрослых с подтвержденным диагнозом болезни БГ. Разрешена с рождения. У детей с БГ начальная доза #имиглюцеразы составляет:
- при 1 типе БГ без поражения трубчатых костей скелета — 15–30 ЕД/кг на 1 введение 1 раз в 2 недели [3, 73, 74]
- при 1 типе БГ с поражением трубчатых костей скелета (костные кризы, патологические переломы, очаги литической деструкции, асептический некроз головок бедренных костей) — 60 ЕД/кг на 1 введение 1 раз в 2 недели[6, 56,57,58,59,60];
- при 3 типе БГ — 60 ЕД/кг на 1 введение 1 раз в 2 недели.
Велаглюцераза альфа** — показана для длительного лечения детей с болезнью Гоше 1 типа, с рождения. Рекомендуемая доза составляет 30-60 ЕД/кг 1 раз в 2 недели.
Дозу можно корректировать индивидуально, на основании достижения ожидаемого эффекта и его сохранения, однако применение доз выше 60 ЕД/кг не изучено [3, 75, 76, 77, 78] .
Может оказывать воздействие на висцеральные проявления у пациентов с заболеванием 3 типа, но не влияет на неврологический исход [32]. Дозы #велаглюцеразы альфа** при БГ 3 типа: 60 ЕД/кг в 1 введение [79, 80].
#Талиглюцераза альфа** — показана для лечения детей и взрослых с подтвержденным диагнозом болезни БГ 1 типа. Для лечения детей в возрасте от 2 до 18 лет с висцеральными или гематологическими проявлениями БГ. Рекомендуемая доза составляет 30–60 ЕД/кг 1 раз в 2 недели, в зависимости от клинической оценки, проведенной лечащим врачом [81, 82, 83].
Не рекомендуется ферментная заместительная терапия при БГ 2 типа в связи с отсутствием эффекта [64].
Рекомендуется пациентам с БГ для профилактики и при развитии проявлений остеопении/остеопороза в комплексной терапии применять согласно общепринятым рекомендациям препараты групп: «витамин D и его аналоги», «препараты кальция» для замедления и прекращения потери костной массы, повышения ее прочности, предотвращения переломов костей [84].
Комментарии: Помимо ФЗТ, на фоне которой показано улучшение состояния костной ткани у пациентов с БГ, у детей с данным заболеванием применяется симптоматическая терапия, включающая назначение диеты, обогащенной кальцием, и препаратов кальция совместно с препаратом группы витамина D и его аналогов. Применяются препараты в соответствии с рекомендациями по остеопорозу/остеопении.
В качестве симптоматической терапии скелетных осложнений БГ 1 типа применяют при болях местные и пероральные формы НПВП и, в ряде случаев, противомикробные препараты системного действия — при вторичном инфицировании [85]. При уровне тромбоцитов менее 50 х 109/л НПВП не следует назначать в связи с риском геморрагических осложнений.
Не рекомендуется пациентам с доказанным диагнозом БГ назначение кортикостероидов системного действия с целью купирования цитопенического синдрома в виду отсутствия эффективности и негативного воздействия на костную ткань [1].
Не рекомендуется назначение препаратов железа пациентам с развернутой картиной БГ, так как анемия в этих случаях носит характер «анемии воспаления» [1].