Я______________________________________________________________________
(Ф.И.О., домашний адрес, контактный телефон)
________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на моё лечение лекарственными препаратами, направленными на предотвращение прогрессирования ВИЧ-инфекции:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Я подтверждаю, что мне разъяснено:
что предложенная мне антиретровирусная терапия назначена по клиническим и лабораторным показаниям, и направлена на подавление размножения вируса иммунодефицита человека в моем организме, замедление прогрессирования ВИЧ инфекции, что позволит увеличить продолжительность и улучшить качество моей жизни.
что на сегодняшний день не существует лечения, позволяющего излечиться от ВИЧ инфекции.
что все антиретровирусные препараты (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия), назначенные мне, разрешены к применению в Российской Федерации и предоставляются на бесплатной основе.
что антиретровирусные препараты (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия), как и другие лекарственные препараты, могут вызывать нежелательные явления, информация о которых предоставлена мне лечащим врачом.
что назначенная мне антиретровирусная терапия может быть прекращена по моему собственному желанию или решению лечащего врача из-за несоблюдения мною режима приёма препаратов и/или графика обследования.
Я обязуюсь:
согласно графику, установленному лечащим врачом, проходить лабораторные обследования и консультаций, в целях своевременного мониторинга, назначенного мне лечения;
принимать назначенные мне лекарственные препараты в соответствии с режимом приема и указаниями лечащего врача;
в кратчайшие сроки сообщать лечащему врачу обо всех изменениях схемы лечения, а также об изменениях в моем состоянии, если я считаю, что это связано с назначенным мне лечением.
Я информирован(а), что в соответствии с требованиями Федерального Закона Российской Федерации № 323-ФЗ в случае нарушения сроков лабораторного обследования и/или посещения лечащего врача, меня будут приглашать в медицинскую организацию по телефону/посещением на дому специалистами поликлиники.
Пациент _____________________ ___________________ Дата __________
(Ф.И.О.) (подпись)
Врач ____________________
_________________________ Дата __________ (Ф.И.О.) (подпись)