Я, __________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
признанного недееспособным
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)
осведомлен о необходимости соблюдения требований врача и лечения.
Мне даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести заболевания,
возможных осложнениях, включая данные о результатах обследования, прогнозе,
возможных вариантах медицинского вмешательства (обследования, лечения), и ожидаемых
результатах проводимого лечения.
Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия несоблюдения
требований врача и лечения (умственная отсталость, эпилептические приступы и др.). Я осознаю,
что несоблюдение требований врача и лечения отрицательно скажется на состоянии здоровья
ребенка и даже может привести к неблагоприятному исходу.
___________ ___________________________________________________ «___»____20__г.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или его законного представителя)
___________ ___________________________________________________ «___»____20__г.
(подпись) (Должность и Ф.И.О. медицинского работника)