Клиническая классификация ЛГ необходима для стандартизации диагностических и лечебных подходов и включает пять групп (табл. 3.1.).
Группа I представлена идиопатической ЛГ (ИЛГ), наследуемой формой (НЛАГ); ЛАГ, индуцированной приемом лекарств и токсинов, а также ассоциированными формами вследствие врожденных пороков сердца (ВПС) (системно-легочных шунтов), СЗСТ, портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции, шистосомоза [3,7].
Таблица 3.1. Клиническая классификация
| I. Легочная артериальная гипертензия: -
- Идиопатическая (ИЛГ)
- Наследуемая (мутации BMPR2, другие)
- Индуцированная приемом лекарств и токсинов
- Ассоциированная с:
- врожденными пороками сердца (системно-легочные шунты)
- системными заболеваниями соединительной ткани
- портальной гипертензией
- ВИЧ-инфекцией
- шистосомозом
-
- ЛГ с признаками поражения легочных вен/ капилляров (легочная вено-окклюзионная болезнь/ легочный капиллярный гемангиоматоз)
- Персистирующая ЛГ новорожденных
|
| II. Легочная гипертензия вследствие патологии левых отделов сердца: -
- Систолическая дисфункция
- Диастолическая дисфункция
- Клапанные пороки
- Врожденная/ приобретенная обструкция приносящего/выносящего тракта левого желудочка
- Врожденный или приобретенный стеноз легочных вен
|
| III. Легочная гипертензия вследствие заболеваний легких и/или гипоксемии: -
- Хроническая обструктивная болезнь легких
- Интерстициальные заболевания легких
- Другие заболевания легких со смешанными рестриктивными и обструктивными нарушениями
- Гипоксия при отсутствии заболеваний легких
- Нарушения дыхания во время сна
- Синдром альвеолярной гиповентиляции
- Высокогорная ЛГ
- Аномалии развития легких
|
| IV. ЛГ вследствие обструкции легочных артерий: -
- Хроническая тромбоэмболическая ЛГ
- Другие обструкции легочной артерии (ангиосаркома, другие внутрисосудистые опухоли, артериит, врожденные аномалии, паразитарные заболевания)
|
| V. ЛГ неизвестного или смешанного генеза: -
- Гематологические заболевания (хроническая гемолитическая анемия, миелопролиферативные заболевания, спленэктомия)
- Системные нарушения (саркоидоз, легочный гистиоцитоз, лимфангиолейомиоматоз, нейрофиброматоз, васкулиты)
- Метаболические нарушения (гликогенозы, болезнь Гоше)
- Другие (опухолевая обструкция, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность, сегментарная ЛГ)
- Сложные врождённые пороки сердца
|
Для установления диагноза необходимо выявить критерии ЛАГ, исключить наследственный анамнез и возможные ассоциированные формы [7,8]. НЛАГ диагностируется при наличии семейного анамнеза и/ или выявлении мутаций генов, кодирующих рецепторы типа 2 белка костного морфогенеза – BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor 2) (80% случаев), реже обнаруживаются мутации активин-подобной киназы – ALK1 или ENG (эндоглина), а также Smad9 [7]. В последние годы примерно у 20% семей с ЛАГ обнаружены мутации генов CAV1 (кавеолин-1) и KCNK3, которые кодируют, соответственно, мембранный белок эндотелиальных клеток и белок калиевых каналов [3].
Перечень лекарственных препаратов и токсинов, которые рассматриваются в качестве факторов риска (ФР) индуцированной ЛАГ представлен в таблице 3.2. ФР можно классифицировать по степени ассоциации с ЛГ, наличием установленной или предполагаемой причинно-следственной связи [8,9]. Различают «определенные» ФР при наличии взаимосвязей, подтвержденных в ряде независимых наблюдений, включая контролируемые исследования и доказанные эпидемии; «вероятные», в пользу которых свидетельствует несколько не противоречащих друг другу наблюдений, в том числе серии случаев.
Таблица 3.2. Лекарства и токсины – факторы риска ЛАГ
| Определенный | Вероятный |
- Аминорекс
- Фенфлюрамин
- Дексфенфлюрамин
- Токсическое рапсовое масло
- Бенфлюорекс
- Дазатиниб
- Метамфетамины
| - Кокаин
- Фенилпропаноламин
- Амфетаминоподобные препараты
- Интерферон α и β
- Алкилирующие препараты
- Экстракт травы зверобоя продырявленного
- Бозутиниб
- Антивирусные препараты против вируса гепатита С прямого действия
- Лефлюномид
- Индирубин
|
Согласно предложению экспертов, на VI Всемирном симпозиуме, в группе I обсуждалась рубрика «ЛАГ с сохраненной вазореактивностью» [9]. Simonneau G. и соавт. в качестве критериев длительного ответа на терапию блокаторами кальциевых каналов» (БКК) указали: достижение/ сохранение ФК I/II в сочетании со значительным улучшением гемодинамических параметров в течение не менее одного года лечения - сохранение/ улучшение показателей по сравнению с достигнутыми во время острого фармакологического теста (ОФП) с достижением ср.ДЛА<30 мм рт. ст. и нормализацией/ улучшением сердечного выброса (СВ). По данным Российского регистра, положительная ОФП (снижение ср.ДЛАср. ≥10 мм рт. ст. с достижением абсолютной величины ≤40 мм рт. ст. при отсутствии снижения СВ) выявлена у 8,6% пациентов ИЛГ и НЛАГ [10]. 11 Однако нередко клиническое ухудшение у больных наблюдается не только в первые месяцы, но и спустя год от начала лечения БКК, что требует эскалации специфической терапии и, следовательно, позволяет рассматривать это дополнение не целесообразным.